پانکراتیت مزمن یک بیماری التهابی پیشرونده پانکراس می باشد . برای ایجاد این بیماری یک زمینه ژنتیک و عوامل محیطی لازم می باشد . شدت علائم در بین بیماران متفاوت می باشد و بیماری پیشرفته تر با یافته های زیر مشخص می شود.
1- اتروفی پانکراس
2- فیبروز پانکراس
3- تنگی مجاری پانکراس
4- کلسیفیکاسیون در بافت پانکراس
5- نارسایی اندوکرین و یا اگزوکرین
6- دیسپلازی پانکراس
7- درد های مقاوم
بررسی اولیه در بیماران مشکوک به پانکراتیت
در هر بچه ایی که با درد شکمی شدید و مزمن و یا تکرار شونده مراجعه می کند باید به فکر پانکراتیت مزمن باشیم . قدم اول تشخیصی شرح حال و معاینه فیزیکی می باشد . در صورتیکه شرح حال و معاینه فیزیکی به نفع پانکراتیت باشد جهت تائید تشخیص نیاز به انجام ازمایش و اقدامات تصویر برداری می باشد.
نکاتی که در شرح حال باید به آن توجه کرد
1 – مشخصات حملات درد : شروع درد ، محل درد ، ماهیت درد و مدت زمان درد را باید توجه کرد و عوامل ایجاد کننده درد ( غذا و یا ورزش ) و اینکه ایا درد همراه با استفراغ و یا علائم شبیه انفولانزا وجود دارد یا خیر. این مشخصات جهت افتراق پانکراتیت از سایر علل درد شکم کمک کننده است . بای تعیین میزان و شدت درد می توان از روش FACE scale استفاده کرد
Wong-Baker FACES pain rating scale
2- شرح حال نوع درمان جهت کنترل درد که شامل درمان غیر دارویی ، مصرف اپوئیدها ، داروهای غیر اپوئیدی
3 – شرح حال در مورد مشکلات سایکوسوشیال مثلا غیبت از مدرسه ، عدم توانایی شرکت در تمرینات ورزشی و خودداری از شرکت در مجالس مختلف . این مشکلات در کودکان مبتلا به پانکراتیت مزمن شایع است .
3 – شرح حال در مورد علائم ناشی از عوارض پانکراتیت مزمن که شامل کاهش اشتها ، اسهال ، اختلال رشد و علائم دیابت می باشد.
4 – توجه به نکات کمک کننده در جهت تشخیص پانکراتیت مزمن مثلا سابقه پانکراتیت حاد ، تروما به شکم ، بیماری شدید ، مصرف دارو ، اقدامات اندوسکوپی مثل ERCP .
5 – سابقه خانوادگی پانکراتیت ، سیستیک فیبروزیس و کانسر پانکراس .
معاینه فیزیکی :
1 – معاینه شکم : اطلاعاتی در جهت تائید و یا رد تشخیص به ما می دهد . در بیماران مبتلا به پانکراتیت محل و شدت درد در ناحیه اپی گاستر می باشد البته گاهی می تواند درد در سمت چپ و یا راست قسمت فوقانی شکم نیز ایجاد شود . بزرگی طحال ناشی از ترومبوز ورید پورت ثانویه به پانکراتیت می باشد .
2 – معاینه کلی : بررسی از نظر کاهش وزن و یا سایر علائم سوء جذب ، بررسی محل های دیگری که بیمار احساس درد می کند
بررسی های ازمایشگاهی :
1 – آمیلاز و لیپاز سرم : افزایش امیلاز و یا لیپاز بیشتر از سه برابر نرمال جهت تشخیص کمک کننده است . با توجه به اینکه امیلاز و لیپاز توسط بافت های دیگر نیز ترشح می شود بالا بودن این ها دلیل قطعی برای پانکراتیت نمی با شد و همچنین نرمال بودن ان ها هم رد کننده نیست .
2 – شمارش سلول های خون ( CBC) ، الکترولیت ها ، کلسیم ، البومین و قند خون معولا در پانکراتیت مزمن نرمال است .
3 – افزایش الکالن فسفاتاز ، تست های کبدی ( AST , ALT , GGT ) نشانه درگیری همزمان کبد می باشد.
4 – الاستاز مدفوع : که جهت بررسی نارسایی اگزو کرین پانکراس استفاده می شود . مقدار کمتر از 100 میکرو گرم به ازاء هر گرم وزن مدفوع ارزشمند است . در زمان حمله پانکراتیت حاد و اسهال به طور کاذب پائین است .
5 – اندازه گیری سطح ویتامین های محلول در چربی .
بررسی های تصویر برداری: بررسی معمولا با سونوگرافی شروع می شود و در مرحله بعد MRCP .
سونوگرافی داپلر : جهت بررسی پاتولوژی مثلا سنگ مجاری صفراوی استفاده می شود و در بیماران که بیماری پیشرفته دارند جهت بررسی عوارض پانکراتیت مثل سودو سیست و یا ترومبوز ورید پورت ویا ورید طحالی .
MRCP : بهترین روش تشخیصی پانکراتیت مزمن می باشد .
اندوسکوپیک اولترا سونوگرافی : اگر فردی تجربه کافی در انجام این کار در کودکان داشته باشد می تواند یک روش تشخیصی خوبی برای پانکراتیت مزمن باشد.
سی تی اسکن : نسبت به MRCP حساسیت کمتری دارد ولی نسبت به سونوگرافی جهت تشخیص وسعت بیماری و میزان آسیب بافتی حساسیت بیشتری دارد .
یافته های پانکراتیت مزمن در سی تی اسکن :
- کلسیفیکا سیون
- دیلاتاسیون مجرای اصلی پانکراس
- فیبروز و یا اتروفی پانکراس
کلسیفیکاسیون پانکراس
ERCP: بیشتر یک روش درمانی است تا یک روش تشخیصی .
بیوپسی پانکراس : در کودکان کمتر استفاده می شود و بیشترین اندیکاسیون ان در پانکراتیت اتو ایمیون و توده های پانکراس می باشد .
معیارهای تشخیص پانکراتیت در کودکان
1 – پانکراتیت حاد : برای تشخیص 2 تا از 3 یافته زیر لازم است
- درد شکم که نشان دهنده درگیری پانکراس است
- افزایش آمیلاز و یا لیپاز حد اقل 3 برابر نرمال
- یافته های رادیولوژیک
2- پانکراتیت حاد عود کننده : برای تشخیص حداقل دو حمله پانکراتیت حاد به همراه یکی از موارد زیر نیاز است
- از بین رفتن درد در بین دو حمله ( حداقل یک ماه بدون درد باشد )
یا
- نرمال شدن انزیم های پانکراس و از بین رفتن درد بدون فاصله زمانی خاص
3 – پانکراتیت مزمن : حداقل یکی از 3 معیار زیر را باید داشته باشد
- شواهد نارسایی اگزوکرین پانکراس به همراه یافته های رادیولوژیک پانکراتیت مزمن
- شواهد نارسایی آندوکرین پانکراس به همراه یافته های رادیولوژیک پانکراتیت مزمن
- درد شکم با منشاء پانکراس به همراه یافته های رادیولوژیک پانکراتیت مزمن
- یافته های پاتولوژیک پانکراتیت مزمن در نمونه بیوپسی پانکراس
دکتر عزیزالله یوسفی
فوق تخصص گوارش کودکان
استادیار دانشگاه علوم پزشکی ایران
