هرچند درمان سرطان در طول سال های اخیر با پیشرفت های چشمگیری همراه بوده است اما همچنان یکی از عوامل اصلی مرگ و میر در دنیا به شمار می رود، به طوری که در ایران نیز پس از بیماری های قلبی و عروقی و تصادفات، رتبه سوم مرگ و میر را به خود اختصاص داده و هزینه های گزافی را نیز تحمیل کرده است. با این حال، فارغ از مشکلات ابتلا به سرطان، برخی مسائل تن رنجور بیماران و اطرافیانشان را بیش از مشقات این بیماری مهلک آزرده می سازد.
شاید بتوان در این بین از اختلافات چندین ساله دو گروه متخصصین داخلی و رادیوتراپ که به عنوان مراجع اصلی درمان بیماران سرطانی شناخته می شوند، به عنوان یکی از مشکلات موجود در حوزه درمان سرطان نام برد؛ مسئله ای که متاسفانه نبود اهتمام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در رفع جدی آن، بیماران سرطانی و خانواده های آنان را دچار سردرگمی کرده است.
در واقع بحث های بین متخصصان داخلی و رادیوتراپ ها، در بسیاری از موارد، بیمار سرطانی را در زمینه تشخیص صحیح مرجع ذیصلاح برای مراجعات درمانی و همچنین مناسب ترین شیوه درمان بلاتکلیف می کند.
** 'رادیوتراپ ها تخصص لازم برای درمان سرطان ندارند'
اما مساله چیست؟ در این ارتباط، یک فوق تخصص خون و بالغین با اشاره به این که در کشور ما دو دسته از پزشکان در ارتباط با درمان شیمی درمانی بیماران سرطانی فعالیت می کنند، افزود: یک دسته متخصصان رادیوتراپی و دیگری متخصص داخلی می باشند.
دکتر محمد جهانی روز شنبه در گفت و گو با خبرنگار گروه علمی ایرنا با بیان این که متخصصان داخلی چهار سال دوره تخصص داخلی گذرانده اند و اگر فوق تخصص خون و سرطان باشند، سه سال بیشتر برای گرفتن تخصص خود درس خوانده اند، افزود: این در حالی است که متخصصین رادیوتراپی و اشعه درمانی پس از گذراندن دوره هفت ساله پزشکی عمومی، تنها سه سال دوره تخصص رادیوتراپی را گذرانده اند.
به گفته وی، متخصصان رادیوتراپی پایه و تخصص داخلی لازم را برای تشخیص وجود یک ناراحتی احتمالی در بیمار ندارند، در حالی که داشتن یک درک بالینی صحیح از بیمار مبتلا به سرطان برای درمان بسیار مهم و ضروری است.
این متخصص ادامه داد: این در حالی است که امروز رادیوتراپ ها به جای انکولوژیست ها برای شیمی درمانی بیماران سرطانی فعالیت می کنند.
دکتر جهانی گفت: یک پزشک برای درمان سرطان به طور حتم باید از وضعیت داخلی بیمار از جمله قلب، کبد، معده، روده و گوارش و وضعیت خونی به منظور تشخیص میزان تحمل هنگام تزریق داروی شیمی درمانی اطلاع داشته باشد و بر اساس آن عمل کند، چراکه این اطلاعات احتمال خطا را بسیار کاهش می دهد.
** 'در هیچ نقطه دنیا رادیوتراپ دخالت مستقیم در درمان سرطان ندارد'
یک فوق تخصص خون و سرطان هم با تاکید بر این که در طول سال های گذشته همواره یک سری بحث و جدل در خصوص انجام شیمی درمانی برای مداوای بیماران سرطانی بین رادیوتراپ ها و متخصصان داخلی وجود داشته است، اظهار کرد: وزارت بهداشت باید این موضوع را به صورت علمی و با قاطعیت حل و فصل کند.
دکتر بابک بهار با بیان این که وزارت بهداشت به دلائلی همچون این که رادیوتراپ ها در طول سال های گذشته به درمان بیماران سرطانی پرداخته اند و از سوی دیگر، رایزنی هایی که از سوی این صنف با این وزارتخانه صورت می گیرد، افزود: تاکنون تصمیم قاطعی برای رفع این مشکل نگرفته است.
وی با تاکید بر این که وجود این مسائل به طور حتم کیفیت درمان بیماران مبتلا به سرطان بر اساس علم روز دنیا را با مشکل مواجه کرده است، به ذکر مثالی پرداخت و گفت: هنگامی که یک بیمار دیابتی از سوی رادیوتراپ شیمی درمانی می شود، دیابت بیمار به هم می ریزد و رادیوتراپ نیز ممکن است به دلیل این که دوره تخصص داخلی را نگذرانده است، متوجه مسئله نشود.
این فوق تخصص خون و سرطان در ادامه تصریح کرد: در هیچ نقطه دنیا یک رادیوتراپیست به صورت مستقیم برای درمان سرطان بیمار داروی شیمی درمانی تجویز نمی کند، بلکه تنها رادیوتراپی می کند.
دکتر بهار با بیان این که یک متخصص داخلی می تواند به راحتی تمامی ناراحتی های داخلی یک بیمار از جمله گوارشی، آسم، فشار خون و مشکلات ریوی، کبدی و قلبی را تشخیص دهد، افزود: این متخصصان به دلیل این که دوره های لازم و حتی فوق تخصص داخلی را گذرانده اند، به راحتی می توانند با شناسایی مشکلات بیمار عوارض احتمالی شیمی درمانی را پیش بینی و محتاط تر عمل کنند.
با این همه، وی تصریح کرد: رادیوتراپی نیز هم اکنون در دنیا به عنوان یک علم پیشرفته شناخته شده است و در طول سال کنگره های بزرگی برای آن برگزار می شود.
**سرطان در دنیا به صورت تیمی درمان می شود
اما یک آنکولوژیست با تاکید بر این که هم اکنون درمان سرطان در دنبا به صورت تیمی انجام می شود، افزود: در این حالت چندین متخصص با دانش و نظرات متفاوت علمی در قالب یک گروه برای بیمار تصمیم می گیرند، ضمن اینکه ممکن است پزشکان این گروه اختلاف سلیقه نیز داشته باشند.
دکتر مهرداد پاینده در گفت وگو با خبرنگار گروه علمی ایرنا افزود: این پزشکان با آموخته های مختلف باید در نهایت در خصوص یک مسیر درمان به اتفاق نظر برسند.
وی ضمن تاکید بر ضرورت کار تیمی برای درمان بیماران سرطانی گفت: در این تیم لازم است همکار آنکلوژیست، پاتولوژیست و رادیولوژیست مجموعا برای سرطان ها مختلف تصمیم گیری کنند و این امر به طور حتم ضمن این که نتیجه مطلوب تری به دنبال خواهد داشت، منجر به کاهش چشمگیر هزینه ها خواهد شد.
وی ادامه داد: به طور حتم، با سرعت رشد علم در دنیای امروز، یک نفر نمی تواند به هیچ وجه به تمام مسائل اشراف و آگاهی داشته باشد و حرف آخر را بزند و این اشتباه محض است.
دکتر پاینده با تاکید بر این که بخش های مختلف پزشکی کشور باید به جدیدترین ابزارها و تجهیزات پزشکی روز دنیا مجهز شود، در عین حال وجود یک الگوی کشوری برای تقسیم وظایف پزشکی در درمان سرطان را بسیار ضروری دانست.
این انکولوژیست تاکید کرد: اگر قرار باشد دو با چند گروه به صورت موازی درمان سرطان را عهده دار شوند، امور درمانی بیماران این قشر آسیب دیده به طور حتم با مشکل مواجه خواهد شد، لذا امور درمان باید تحت مدیریت متمرکز و با استفاده از تخصص های افراد توانمند در رشته های مختلف پزشکی صورت پذیرد.
به اعتقاد وی، استفاده از تخصص های گوناگون در درمان سرطان باعث می شود که همه گروه های درمانی به واسطه تخصصی که در آن بیشتر مسلط هستند، حساس ترین و ریزترین کارها را بدون مشکل انجام دهند، این در حالی است که کار انفرادی و افزایش هرچه بیشتر حوزه کاری خارج از حوزه تخصص نتایج مطلوبی به دنبال نخواهد داشت.
وی در عین حال با بیان این که البته مدیریت بهداشت و درمان کشور و همچنین جامعه پزشکی در شرایط فعلی به صورت عملی در حال حرکت به سمت کار تیمی در درمان بیماران سرطانی هستند، افزود: فاصله چندانی تا رسیدن به این هدف مطلوب نمانده است و شاید در مرحله جمع بندی اطلاعات باشند.
**رئیس انجمن رادیوتراپی: خدمات ما شایسته این قبیل قضاوت ها نیست
اما دکتر محمدرضا قوام نصیری که از حدود سه سال ریاست انجمن رادیوتراپی انکولوژی ایران(پرتودرمانی سرطان) را عهده دار است، در خصوص اعتراض متخصصان داخلی مبنی بر دخالت پزشکان رادیوتراپ در شیمی درمانی، طرح این مسئله را با توجه این که اجازه درمان پزشکی بیماران سرطانی به این صنف از سوی شورای تخصصی وزارت بهداشت و بر اساس مدارک تخصصی صادر و تایید شده است، غیرمنطقی و تعجب آور خواند.
وی ادامه داد: مملکت آنقدر بی حساب و کتاب نیست که رادیوتراپیست ها با مباحث داخلی آشنا نباشند و به آنان بی جهت مدرک تخصصی و اجازه پزشکی درمان سرطان داده شود، ضمن اینکه اگر یک پزشک در کار درمان دچار اشتباه و خلاف شود، مراکز مختلف قضایی در نظام پزشکی کشور آن را بررسی می کند.
قوام نصیری گفت: شاید منظور از صلاحیت نداشتن رادیوتراپ ها در شیمی درمانی بیماران سرطانی، تکنیسین های رادیوتراپی باشند که البته به این صنف رادیوتراپ گفته نمی شود.
وی افزود: در حال حاضر برای رادیوتراپ ها عنوان کلینیکال انکلولوژیست به کار می رود، ضمن این که این صنف از سابقه 40 ساله تربیت متخصص و دستیار برخوردار است و بیشتر آنها در حال حاضر به عنوان استاد در حال فعالیت هستند.
وی ادامه داد: شایسته نیست که در خصوص خدمات صنف رادیوتراپ ها که امروزه به عنوان یک انجمن پزشکی تحت عنوان رایوتراپی انکولوژی شناخته می شوند و دارای مجوز درمان محکم و متقن از وزارت بهداشت و سابقه طولانی فعالیت در درمان سرطان می باشند، این طور قضاوت شود.
** تنها 10 درصد درمان سرطان به شیوه شیمی درمانی صورت می گیرد
دکتر قوام نصیری همچنین با اشاره به این که در درمان انواع سرطان ها در حال حاضر 50 درصد شیوه جراحی، 40 درصد رادیوتراپی و تنها 10 درصد شیمی درمانی به کار می رود، اظهار کرد: این موضوع گویای آن است که شیمی تراپی به تنهایی نقش آن چنانی در درمان بیماران سرطانی نداشته و نمی تواند داشته باشد.
رئیس انجمن رادیوتراپی انکولوژی ایران در خصوص ادعای متخصصان داخلی مبنی بر نداشتن تخصص و ناآشنایی این صنف با مشکلات احتمالی داخلی بیمار در به کارگیری شیوه شیمی درمانی گفت: در صورتی که متخصصان رادیوتراپی نیاز به شناسایی وضعیت داخلی بیمار داشته باشند این مسئله را مدیریت خواهند کرد.
وی تاکید کرد که متخصصان رادیوتراپی نیز با علائم و همچنین عوارض بیماری های داخلی بیماران ناآشنا نیستند و در صورت برخورد آن را مدیریت خواهند کرد.
وی افزود: ضمن این که سال های گذشته تخصص رادیوتراپی انکلوژی 3 سال بود اما از سال 1391 برای آشنایی بیشتر این پزشکان این بخش با مسائل داخلی بیمار یکسال به این دوره اضافه شده است.
قوام نصیری همچنین با بیان اینکه معمولا در 40 درصد از درمان های سرطان از پرتودرمانی و رادیوتراپی استفاده می شود، گفت: البته این امر می تواند همزمان با تجویز داروهای شیمی درمانی یا به عنوان درمان رادیکال پس از جراحی و یا حتی بدون جراحی استفاده شود و موفقیت آمیز نیز باشد.
رئیس انجمن رادیوتراپی انکولوژی ایران افزود: به عنوان مثال برای درمان بیمار مبتلا به سرطان حنجره به جای جراحی یا شیمی درمانی تنها از پرتو درمانی استفاده می شود.
**عوارض پرتودرمانی از شیمی درمانی بسیار کمتر است
دکتر قوام نصیری همچنین با اشاره به اینکه درمان اکثر سرطان ها با شیوه پرتودرمانی یا جراحی موثر تر از شیمی درمانی است، دلیل ادعای خود را عوارض بالای شیمی درمانی ذکر کرد.
به گفته این متخصص رادیوتراپ، شیمی درمانی ضمن اینکه روی مغز و استخوان بیمار اثر می گذارد، باعث کاهش گلبول های سفید خون، کاهش پلاکت ها و مقاومت بدن، خونریزی های زیرجلدی و عوارض گوارشی و ریزش مو می شود و در مواردی نیز با نوسانات دوز دارو قلب، سیستم عصبی بدنی بیمار هم با مشکل مواجه می شود.
وی در ادامه با اشاره به تفاوت های بین پرتودرمانی و شیمی درمانی در بیماری سرطان، نکته بارز این تفاوت درمان را در میزان تاثیرگذاری رادیوتراپی در از بین بردن تومورها به خصوص تومور اولیه عنوان کرد گفت: البته در صورتی که جراح نیز از برداشتن تومور ناتوان باشد، از رادیوتراپی استفاده می کنیم.
وی در عین حال با اشاره به مضرات پرتودرمانی در درمان سرطان گفت: البته به دلیل این که پرتودرمانی به صورت موضعی صورت می گیرد، تنها امکان آسیب دیدگی بخش محدودی از بافت های اطراف تومور وجود دارد، به عنوان مثال در درمان سرطان سینه در خانم ها ممکن است 3 سانت اطراف تومور یا در سرطان ناحیه شکم حداکثر پنج سانتمتر اطراف تومور تحت تاثیر اشعه قرار گیرد.
رئیس انجمن رادیوتراپی انکولوژی ایران افزود: این در حالی است در صورت استفاده حتی از کم عارضه ترین داروها در شیمی درمانی، به دلیل ورود مستقیم دارو به خون، سیستم عمومی بدن تحت تاثیر قرار می گیرد چراکه نمی توان این دارو را به شکلی فیلتر کرد که در یک مسیر مشخص حرکت و تنها روی بافت آسیب دیده تاثیر بگذارد.
وی همچنین در خصوص تفاوت های هزینه ای درمان سرطان بین دو روش پرتو درمانی و شیمی درمانی اظهارکرد: هزینه درمان سرطان در روش پرتودرمانی با استفاده از دستگاه های پیشرفته رادیوتراپی که ضمائم آن در دو دهه اخیر عوارض موضعی و لوکال رادیوتراپی را کاهش داده، کاهش چشمگیری نسبت به شیمی درمانی داشته است.
دکتر قوام نصیری در عین حال گفت: البته اگر بخواهیم تجهیزات فعلی غیرپیشرفته رادیوتراپی در کشور را به نسبت هزینه داروهای قدیمی شیمی درمانی مقایسه کنیم، درمان رادیوتراپی گران تر است، اما در مقایسه با داروهای جدید و گران شیمی درمانی تحت عنوان درمان هدفمند سرطان ها (Target Therapy) که بسیار مفید و تاثیرگذار است رادیوتراپی درمان ارزان تری محسوب می شود.
به گفته وی، به هر میزان که از تکنیک های جدیدتر رادیوتراپی برای درمان بیماران سرطانی استفاده شود نتایج بهتری خواهد داشت چراکه عوارض کمتر و اثرات دارو نیز بیشتر خواهد شد.
**'طرح این مسائل برای منفعت طلبی بیشتر است'
رئیس انجمن رادیوتراپی انکولوژی ایران در ادامه طرح مسئله صلاحیت نداشتن رادیوتراپ ها در شیمی درمانی بیماران سرطانی و پافشاری بر این مسئله در طول سالیان گذشته را برخاسته از مسائل مختلف از جمله منفعت طلبی بیشتر دانست.
دکتر قوام نصیری همچنین وجود ضعف فرهنگی را دلیل اصلی شکل نگرفتن تیم های گروهی پزشکی به خصوص در حوزه درمان بیماران سرطانی عنوان کرد و گفت: به طور کلی انجام کار گروهی در کشورمان همواره با مشکل مواجه است.
وی به مشاهداتش از جامعه پزشکی انگلیس به عنوان محل تحصیل خود و همچنین سایرکشورهای اروپا، آمریکا، کانادا و استرالیا اشاره کرد و گفت: به دلیل این که در این کشورها منافع بیماران بسیار مهم است لذا درمان بیماری در این کشورها نیز تنها به شکل تیم ورک و کارگروهی صورت می گیرد جراکه انجام کارگروهی در این کشورها فرهنگ سازی شده است.
رئیس انجمن رادیوتراپی انکولوژی با تاکید بر این که سرطان به طور حتم باید به شکل تیم ورک درمان شود گفت: این به معنای آن است که مشکلات یک بیمار باید بدون مسائل حاشیه ای سر میزی که جراح سرطان، کلینیکال انکولوژیست و رادیوتراپ دور آن نشسته اند مورد بررسی قرار گیرد.
به اعتقاد این پزشک متخصص، تیم های درمانی در ایران هیچگاه شکل نخواهند گرفت، چراکه پزشکان به جای توجه به مسائل بیمار و همچنین تقویت روحیه معنوی بیشتر به فکر منافع مادی و درآمد بیشتر و یا مسافرت های خارجی خود هستند.
دکتر قوام نصیری با بیان این که چند سال است برای حفظ حرمت جامعه پزشکی زخم زبان ها را تحمل می کنیم و هیچگاه در انجام وظائف خود کوتاهی نداشته ایم، گفت: طرح این مسائل تنها در جامعه تشنج و در بین بیماران سرطانی برای مراجعه به رادیوتراپ ها دلهره ایجاد خواهد کرد.
رئیس انجمن رادیوتراپی انکولوژی با تاکید بر این که ما از این پس نیز کار خودمان را با قدرت ادامه خواهیم داد، ادامه داد: البته پذیرای هر نوع انتقاد سازنده هستیم.
**معاون وزیر بهداشت:توصیه وزارت بهداشت درمان بر اساس کارگروهی است
اما معاون درمانی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز در این خصوص با تاکید بر این که اختلافات موجود بین دو صنف متخصصان داخلی و رادیوتراپ ها یک مشکل قدیمی و صنفی است و نباید به آن ورود کرد، ادامه داد: بنده می توانم از این نوع اختلافات در صنوف پزشکی چندین مثال بزنم، بالاخره این اختلاف سلیقه است و مهم درمان بیمار است.
دکترمحمد آقاجانی در گفت و گو با خبرنگار گروه علمی ایرنا در عین حال با بیان این که هم اکنون مسیر درمان سرطان در دنیا بر اساس تیم ورک یا کارگروهی است، اظهارکرد: تنها راه نجات بیمار از سرگردانی موجود و کاهش هزینه ها شکل گیری تیم های درمانی است و جدا از این مسیر راه دیگری وجود ندارد.
وی تصریح کرد: توصیه ما نیز برای کاهش هزینه ها، اثربخشی بیشتر و نزدیک شدن و افزایش طول عمر بیمار سرطانی به استاندارد پنج سال کشورهای توسعه یافته، درمان بر اساس درمان مشترک و گروهی است.
معاون درمانی وزیر بهداشت گفت: ما باید با تشکیل بخش های سربستری سرطان که همه متخصصین و دنیای توسعه یافته در حوزه درمان سرطان آن را انتخاب کرده اند، حرکت کنیم.
وی با تاکید براین که در بخش سرطان تفکیک بین بخش ها و روش های درمانی نادرست است، ادامه داد: در واقع کار اجرایی درمان سرطان از تشخیص تا تهیه نقشه درمان باید برعهده یک گروه و تیم درمانی متشکل از جراح سرطان، پرتو درمان یا رادیوتراپیست، هماتوآنکولوژیست، پاتولیست و رادیولوژیست باشد.
آقاجانی ادامه داد: اگر به سلامت و طول عمر آنان اهمیت می دهیم باید به سمت ایجاد تیم های مشترک درمان حرکت کنیم و از کلینیک های چندوجهی که درآن در رشته های مختلف درمان سرطان حضور دارند برای تشخیص درمان سرپایی سرطانی استفاده کنیم.
وی همچنین در پاسخ به این پرسش که وضعیت فعلی درمان سرطان در کشور چگونه است، با تاکید بر این که ایران در حال حاضر از بنیه قوی دانش پزشکی برخوردار است، وضعیت فعلی درمان بیماران سرطانی را قابل قبول دانست.
معاون درمانی وزیر بهداشت در عین حال گفت: البته انتظار ما برای درمان بهینه این بیماران استفاده از تیم های قدرتمند پزشکی است.
** رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران: این اختلاف بیشتر صنفی است نه علمی
اما رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی تهران معتقد است اختلافات موجود بین جامعه رادیوتراپیست ها یا همان پرتودرمان ها و متخصصان داخلی برای درمان بیماران سرطانی بیش از آنکه علمی باشد، صنفی است.
دکتر علی جعفریان در گفت و گو با خبرنگار گروه علمی ایرنا ادامه داد: این اختلاف از منظر علمی به طور کامل روشن است اما در مجموع درمان بیماران باید بر اساس اصول علمی و پزشکی انجام شود این که از سوی رادیوتراپ باشد یا متخصص خیلی مهم نیست.
وی در ادامه اظهارکرد: قانون می گوید پزشک دارای تبحر در درمان می تواند طبابت کند و البته اشتباه های پزشکی که گاه مشاهده می شود نیز ربطی به رشته ندارد و هر متخصصی ممکن است در درمان دچار اشتباه شود؛ این موضوع به جای این که علمی باشد، عمدتا صنفی است.
