لقاح آزمایشگاهی IVF
فرآوري باروري (ART)
مقدمه:
در مورد انسان ART در اواسط دهه 1970 شروع شد. با تجربه در گرفتن اووسيت ART و استفاده از محيط كشتهاي مناسب و انتقال جنين به رحم خيلي از سيكلها بدون استفاده ازدارو انجام ميشد. سپس تكنولوزي مانيتورينگ در فاز قبل از تخمك گذاري مثل اندازه گيري استراديول ..LH و سونوگرافي بوجود آمد. اين پروسه ها به تولد louise brown در 1978
با روش stetope edwards منجر شد. بعد از تولد اين بچه..ART در صد ها مركز در سراسر دنيا انجام شد. هزاران بچه از اين طريق متولد شدند كه در سالهاي قبل هرگز نميتوانستند پا به عرصه گيتي نهند... متاسفانه سردرگمي در ميزان موفقيت در تكنيكها و گروه هاي مختلف تصميم گيري بيماران را مشكل كرده است. سر انجام بدليل عدم قبول بيمه براي اين درمانها خيلي از بيماران از انجام اين تكنيكهاي پر هزينه صرف نظر ميكنند. بدليل اصرار بعضي بيماران راههاي كم هزينه تر از جمله سعي براي جراحيهاي لوله حتي وقتي انديكاسيون كمي براي آن وجود دارد انتخاب مي شود. اميد است كه اختلاف بين علوم.. تكنولوزي و شركتهاي بيمه بطريقي حل شود كه همگي دست به دست هم داده تا درمان نازائي به بهترين و موفقترين راه انجام شود.
ART مملو شامل پروسه هاي متعدد و مملو از لغات متعددي است كه انواع وارياسيون هاي ART را شرح ميدهند. علاوه بر ART ساير تكنولوزيها شامل GIFT.. ZIFT(ZIGOTE intrafallopian transfer
tet( tubal embryo transfer)
tuti( transutrine tubal insemination
icsi ( intracytoplasmic sperm injection
هر يك از روشها به نوبه خود سبب ارتقا كاربرد هاي كلينيكي در روش هاي جديد ART گرديده است. اطلا عات بدست آمده از
ART سبب ارتقاء و درك مفاهيم فيزيو لوزيك پاتو فيزيو لوزيك عملكرد تخمدان ذخيره تخمدان..عملكرد اسپرم.. لقاح.. كشت..و سيستمهاي مربوط به آن.. به وجود آمدن جنين.. لانه گزيني.. و cryotherapeutic شده است.
اين حوزه پيشرفت دردرمان نازائي همچنين باعث ارتقاء تشخيص و درمان ساير رشته ها گرديده است. براي مثال تحقيقات كاربردي ART سبب پيشرفت در زمينه هاي جلوگيري از لقاح پيشرفت.. در تشخيص ها و درمانهاي زنتيك در جنين قبل از لانه گزيني و پيشرفت در مامائي براي جلوگيري از ريسك جنيني در مادري كه قبلا نسبت به RH حساس شده است.. گرديده است. دو مورد آخر نمونه هائي از درمان براي زوج هائي است كه نازائي ندارند. برنامه ART ادامه مي يابد و تازه هاي آن شامل افزايش پيچيدگي هائي است كه سعي در تسهيل آن است.
پزشكان سعي ميكنند تكنولوزي هائي را بكار بگيرند. كه زوجهاي خيلي بيشتري را كه در جستجوي آن هستند درمان نمايند. و همچنان ريسك كمتر و هزينه كمتري را تحميل نمايند.
پارامتر هاي سيكل ART
انتخاب بيمار
اين روش زماني براي بيماران مبتلا به فاكتور لوله اي كه پس از جراحي لوله باردار نميشوند انجام ميشد. امروزه انديكاسيون هاي ART گسترش يافته و شامل تمام گرو ههاي نازائي مي باشد. ART كه زماني فقط براي درمان
اشكالات غير قابل درمان لوله بكار مي رفت.. امروزه گامتهاي متعددي را براي بهبود باروري در مشكلات گوناگون بدست مي آورد. برخي محققين تاكيد بر خلاصه كردن بررسي استاندارد نابار وري دارند وپيشنهاد ميشود در آينده نزديك پس از يك بررسي مختصر رحمي اندازه گيري FSH روز سوم و پارامتر هاي مني بعضي انواع ART شروع شود. گرچه اين ديد گاه در نازائي احتمالا نياز به افزايش درجه موفقيت ART در هر سيكل دارد ولي انديكاسيون هاي ART ديگر فراتر از درمان مختص به يك لوله تخريب شده است.
IVF مو فق در حضور پارامتر هاي مختل مني باعث استفاده مكرر از
IVF براي اينكونه بيماران شده است. بهر حال وقتي TUBAL FACTOR و MALE FACTOR طبيعي باشند.. ممكن است ARTS با انتقال گامت به لوله فالوپ يا نزديكي آن موفقيت آميز باشد. اين گروه ممكن است بيماران مراحل اوليه اندومتريوز و نازائي ناشناخته را در برگيرد ولي برخي از پزشكان هنوز تشخيص قدرت باروري تخمك و اسپرم را بوسيله
IVF بيش از انتقال گامت حتي براي اين اختلالات موجه مي دانند.نسبت خطر به فايده و هزينه به سود هر نوع ARTS بايد در
هر مركز محاسبه گردد و البته با استفاده از آمار خود مركز براي مقايسه درمانهاي گوناگون اين كار انجام شود.
انديكاسيون هاي ARTS امروزه براي نازائي در وراء تعاريف معمول ناباروري گسترش يافته و شامل زنان پره منوپوز و يايسگي زودرس با اهداء تخمك مادران اجاره اي براي زنان فاقد رحم فونكسيونل..›نتيك لانه گزيني وعدم هماهنگي هاي
مادر و جنين مثل حساسيت شديد RH يا شيمي درماني مادر ميباشد. گستردگي طبقه بندي هاي بيماران انتخاب
آنان را براي ARTS به گروه هاي با يا بدون تخمك با يا بدون رحم.. و با يا بدون نازائي تبديل كرده است. در عوض با ايجاد
روشهاي متعدد براي اداره اين گروهها مانند سيكل هاي همزمان براي رحم اجاره اي و بيوپسي رويان براي ›نتيك قبل از لنه گزيني اين ميدان را بسيار پيچيده تر ساخته است
تحريك تخمدان
ART با استفاده از چرخه طبيعي و بازيابي يك فوليكول غالب كه در سيكل قائدگي رشد مي كرد شروع شد. وقتي اين روش بعلت تفاوت در بازيابي لقاح وكشت يك اووسيت رسيده اما لوتينيزه نشده موفقيت بسيار كمي نشان داد.. تحريك تخمدان با كلوميفن و مواد مركب شامل HMG مد نظر قرار گرفت. شايعترين روشهاي مورد استفاده آنالوگ GNRH براي از كار افتادن
موقت هيپوفيز و سپس تحريك با گونادوتروپين ها با دوز بالاست. بر اين اساس انواع بي شماري از تحريك تخمك گذاري وجود دارد.
از جمله افزودن FSH خالص و نوتركيب.. هورمون رشد و تشديد نمودن با آنالوگ GNRH ( بعبارت ديگر تحريك با انالوگ GNRH به همراه تحريك با گونادوتروپين با دوز بالا).. با هدف گول زدن طبيعت براي ايجاد اووسيت هاي متعدد جهت
IVF و انتقال براي IVF پس از GIFT بوده است. پس از تحريك مناسب تخمدان.. آنالوگ GNRH و تحريك گوناد قطع
ميشود و HCG بعنوان جايگزين LH جهت تحريك تخمك گذاري حدود35-36 ساعت پيش از برداشت برنامه ريزي شده اووسيت تجويز ميشود تا باعث تعامل نهائي اووسيت در بدن شود.
حفاظت دوره لوتئال پس از آسپيراسيون اووسيت ها..مايع فوليكولي.. سلولهاي گرانولوزا توسط پروزسترون...دوز هاي منقسم
HCG و بدون اقدام اضافه انجام ميشود.علي رغم تحقيقاتي كه از لحاظ آماري اختلاف مهمي در موفقيت حاملگي بين رزيمهاي مختلف حفاظت لوتئال را نشان نداده اند.. بيشتر گروه ها يك راه درماني را برميگزينند كه احتمالا موثرترين آنها تجويز HCG
است.
براي صرفه جوئي.. ايمني و كاهش ريسك چند قلوئي يك پروسه تحريكي تسهيل شده با تكيه بر اصول حد اقل تحريك با كلوميفن در طي سيكل طبيعي يا گرفتن اووسيت و سپس كشت اووسيت هاي نابالغ همگاني شده است. موفقيت ART در هر سيكل
معمولا مستقيما با تعداد رويانهاي تكامل يافته براي استفاده در چرخه بستگي دارد.چون در اين شكل سيكل انتظار انتقال جنين هاي كمتري از چر خه هاي تحريك شده با گونادوتروپين را داريم.. تصميم براي بيمار بر پايه آساني..ارزاني يا ريسك روش و احتمال بارداري در يك چرخه تنهاست. بهبود روشهاي كشت.. از جمله استفاده از سيستمهاي COCULTURE ..( كمك كشت).. و انتقال رويان ها در هر منطقه بلاستوسيست ممكن است با تعداد كمتر رويانها.. درصد لانه گزيني را افزايش دهد.
پايش(monitoring)
پايش تكامل اووسيت بر اساس آزمايش LH ادراري به استراديول سرم و سونوگرافي وازينال روزانه فوليكول تكامل يافته است.
بررسي سونوگرافيك جهت بررسي ضخامت و الگوي اندومتر نيز به اين بخش افزوده شده است. قبل از استفاده از آنالوگهاي
GNRH.. در ادرار..LH سرم يا ادرار و پروزسترون سرم نيز به تشخيص دوره تكامل اووسيت و كاهش لوتينزاسيون زودرس در انتهاي مرحله فوليكولي كمك ميكردند. با استفاده از آنالوگهاي GNRH خطر افزايش هاي ناشناخته و ناخواسته
LH و لوتينيزاسيون زودرس بسيار كاهش يافته و پايش LH و پروزسترون قبل از گرفتن اووسيت اهميت كمتري دارد.
امروزه آنالوگهاي GNRH فقط بصورت آگونيست در دسترسند. پس از تحريك اوليه.. آگونيست GNRH كار هيپوفيز و تخمدان را مهار ميكند..بنظر مي رسد اينكار اجازه همزماني تكامل اووسيت ها در پاسخ به تحريك بعدي با گونادوتروپين...حذف
افزايش LH.. جهت پيشگيري از تخمك گذاري خودبخودپيش از بازيابي اووسيت و محدود ساختن لوتينيزاسيون زودرس فوليكول
بعلت افزايش پروزسترون مهيا ميسازد. نتيجه كاهش شديد در ازبين رفتن چرخه ها و افزايش در تعداد اووسيت هاي گرفته شده در هر چرخه است. ميزان باروري.. نشانگر تعداد رويانهاي منتقل شده و ميزان بارداري در هر سيكل است. بسياري از پزشكان از آنالوگ GNRH .. براي كنترل سيكل سودبرده اند.... بعبارت ديگر روز هاي شروع براي گونادوتروپين..زمانبندي تحريك تخمك گذاري با HCG... تا خونريزي بيمار در طي يك دوره ART منظم شود.
نياز به افزودن GNRH كه از راه زير جلد يا اسپري بيني تجويز مي شود.. و مقادير افزايش يافته گونادوتروپين معمولا در مقابل افزايش يافته گونادوتروپين معمولا در مقابل فايده آنها بي ارزش مي گردد. اين نسبت هزينه به منفعت بايد با توليد آنتاگونيست هاي خالص GNRH افزايش يابد. پايش سيكل در جهت كاهش قيمت و آسانتر شدن.. پيشرفت كرده است. در برخي برنامه هاي استاندارد شده به بيماران يك رزيم داروئي تغيير نيافته با مانيتورينگ ضعيف يا بدون آن داده ميشود. گرفتن تخمك براي روز خاصي برنامه ريزي ميشود. برخي از اين پروتكل ها به همان اندازه روش هاي مداخله اي موفقيت باروري داشته اند.
پروتكل هاي بسيار مداخله گرانه تر مانيتورينگ اقماري نيز به ويزه در برخي مناطق حاشيه نشين موفق بوده است. بيماران ART]
در يك مركز محلي پايش شده و سپس بر اساس معيار هاي استاندارد براي گرفتن اووسيت و مراحل آزمايشگاهي گامتها و رويانها به تسهيلات مركزي فرستاده مي شوند. اين كار فوائد بسياري براي بيمار داشته و نياز به ايجاد مراكز وافراد تخصصي را كم ميكند
گرفتن اووسيت
در مراحل اوليه تكامل ART..لاپاراسكوپي روش استاندارد گرفتن اووسيت بود. بر اساس پيشرفتهاي فناوري در اواسط دهه 80 مشخص شد كه فنوتيپهاي رسيده 18 ميليمتر را بيشتر را ميتوان تحت راهنمائي سونوگرافي خارج كرد. چنين كوششهائي در ابتدا با استفاده از سونوگرافي ابدومينال با يا بدون راهنمائي فورسپسهاي شكمي بيوپسي انجام ميشد. سپس روش ابدومينال با يك سوزن آزاد آسپيراسيون وازينال انجام گرفت. امروزه روش استاندارد آسپيراسيون وازينال با راهنمائي سوزن فيكس روي پروب وازينال است. ندرتا راههاي پري اورترال ترانس وزيكال و رحمي در شرايط ويزه به علت محل غير طبيعي تخمدانها بكار ميروند. به تازگي گرفتن اووسيت ازراه لا پا راسكوپي تشخيصي براي علت ناباروري انجام ميگيرد. اين برخورد همراه لاپاروسكوپي تشخيصي ودرماني در ناباروري با IVF و GIFT زود هنگام بكر ميرود. در بيماراني كه به منظور بررسي لاپاروسكوپي ميشوند. تحريك تخمدان پيش از لاپاروسكوپي و مانيتورينگ انجام ميشود. زمانبندي لاپاروسكوپي توسط زمان لازم براي گرفتن اووسيت مشخص ميشود. اگر مايع مني و پارامتر هاي لوله اي طبيعي باشند.. ميتوان GIFT انجام داد. اگر هر يك ايده آل نباشند يا اطلاعات تشخيصي در باره IVF لازم باشد..IVF و جايگزيني رويان را در رحم انجام ميدهيم. بيماراني كه شانس بارداري از راه ART با لاپاروسكوپي را دارند.. در صورت عدم موفقيت.. لاپاروسكوپي ميتواند علت ناباروري را روشن و آن را درمان كند.
شرايط كشت آزمايشگاهي
روشهاي آزمايشگاهي بسيار پيچيده و گمراه كنندهاند.. حتي با وجود تلاشهايي كه براي سادگي و استاندارد كردن اين روشها پايه ريزي گرديده است. اين گمراه كنندگي با روشهاي سختگيرانه كنترل كيفيت.. استفاده از محيط كشت جديد و فناوريهاي كمك كشت افزايش يافته است. برخي تلاشها براي آسان سازي.. مانند سيستم هاي كشت داخل وازن موفق عمل كرده اند. انتقال گامتها به تسهيلات متمركز براي كشت و انتقال پيش روياني پس از گرفتن محلي اووسيت تا حدودي موفق بوده است.
جايگزيني گامت و رويان
انواع متععدي ازروشهاي جايگزيني گامت و رويان بكار رفته اند. رويكرد استاندارد جايگزيني پيش روياني در مرحله 72-48 ساعت پس از كشت در رحم است. دراين روش تلاش ميشود پيش رويان در طي دوره پنجره لانه گزيني(implantation) اندومتر جايگزين شده و زمان كشت را كوتاه ميكند. جايگزيني پيش رويان در رحم از راه سرويكس زودتر از زماني كه رويان بطور طبيعي از لوله به رحم ميرسد.. صورت ميگيرد. هرچه پيش رويان زمان طولاني تري در كشت بماند.. درجه همزماني اندومتر و پيش رويان كاهش مي يابد. زيرا اندومتر به صورت invivo سريعتر از پيش رويان كشت شده invitro رشد ميكند. اگر جايگزيني زود هنگام براي كاهش زمان كشت پيش رويان در محيط مصنوعي آزمايشگاه مهم است. در عوض در پنجره جايگزيني
اندومتريال خيلي زودتر در محل مناسب خود قرار مي گيرد.پس تكنولوزي هاي بهتر كشت يا متد هاي جايگزيني ديگر لازمست.
zift يا gift بنظر ميرسد به هر دو هدف ميرسند.zift يا GIFT .. براي تسهيل اين روش.. بدون استفاده از كشت آزمايشگاهي
بوجود آمده اند.
همانگونه كه ذكر آن رفت IVF ابتدا در درمان نازائي با فاكتور شديد لوله اي استفاده شد. سپس موفقيت آن منجر به گستردگي انديكاسيونهاي آن در بيماران بدون فاكتور لوله اي و پرسشهايي در مورد شرايط باليني كه بايد ازIVF كشت و جايگزيني پيش رويان در رحم اجتناب شود بويزه در حضور لوله هاي طبيعي مانند نازائي ناشناخته يا اندومتريوز خفيف بوجود آمد. GIFT كوششي بود كه به اين نياز ها پاسخ مي داد. اين متد در حقيقت آسان سازي روشهاي كشت IVF بوده بطوري كه از شرايط
سخت آزمايشگاهي با استفاده از لوله هاي بيمار بعنوان انكوباتور به جاي لوله ها و انكوباتور هاي آزمايشگاه پرهيز مي شود.
TET و ZIFT مشتقات تكنولوزيك GIFT بودند. اين روشها بر شكست GIFT از قبيل فاكتور مردانه .. فائق آمدند. همچنين
اين روشها زمان مورد نياز خارج از بدن را كاهش دادند و بطور فيزيولوزيك فرصت تكامل پيش روياني داخل لوله اي و زمانبندي انتقال به رحم را بوسيله جايگزيني در لوله فالوپ فراهم آورند. در ابتدا آنها نياز به گرفتن اووسيت.. بعضي كشتهاي آزمايشگاهي و انتقال لاپاروسكوپيك رويان دارند. موفقيت با ZIFT ترانس توبال يا TET پس از گرفتن اووسيت از راه وازينال
و كشت خارج بدن نااميد كننده بوده اند.
تحقيقات تصادفي.. علي رغم روشهاي قبلي جايگزيني پيش رويان در لوله حتي باIVF لاپاروسكوپيك در مقايسه با TET و انتقال
پيش روياني.. هيچ افزايشي در موفقيت بارداري نشان ندادند. بهر حال كار بيشتر و تغييرات دراين روشها شايد با كانول زدن لوله
از راه سرويكس با استفاده از LINEAR EVERTING CATHETERS لازمست.
كماكان ساده سازي بيشتر ART در بيمارانبا لوله هاي طبيعي متوقف نشده است. بلكه تلاش هاي متعددي صورت گرفته كه از اين جمله انتقال اووسيت و اسپرمبه طريقه پريتونئال است(POST).. كه نياز به گرفتن اووسيت با اولتراساند بدون انتقال گامت با لاپاروسكوپي دارد.اووسيت و اسپرم براي گرفته شدن بوسيله لوله در داخل بن بست دوگلاس گرفته ميشوند. كوششهاي بعدي براي ساده سازي اين فرايند شامل هيپر استيمولاسيون كنترل شده تخمدان بدون گرفتن اووسيت است. اين شامل تلقيح مستقيم اسپرم
بداخل پريتوان .. بنام DIPI يا.. DIRECT INTRAPERITONEAL INSEMINATION و TUTI بود. با تلاشهاي گام به گام در ساده سازي نوع پيچيده ابتدائي IVF . با استفاده از تحريك بيش از حد تخمدان و رشد اووسيت هاي متعدد در هر ماه
اين روش از IVF به GIFT تا ZIFT يا TET تا POST و بازگشت به IVF تغيير يافت
قابليت باروري
ART يعني افزايش قابليت باروري.. از جمله در كيفيت اووسيت .. اسپرم .. رويان و ظرفيت لانه گزيني.. كه در قسمتهاي بعدي توضيح داده خواهد شد.
كيفيت اووسيت
سن باروري نسبت عكس با قدرت باروري دارد.مقدارHMG مورد نياز براي تحريك تخمك گذاري با سن بالا ميرود.. در حاليكه تعداد اووسيت هاي قابل در يافت.. تعداد پيش رويانهاي انتقال يافته و در صد بارداري در هر چرخه همگي در زنان مسن تر بخصوص در سنين بيش از 60 سال كاهش مي يابند. تلاشهاي شكست خورده ART كه بعنوان درصد منتفي شدن سيكلها و سقط خوانده ميشود..نيز بالاترند. اين اختلال پايه وابسته به سن مادر در افزايش ميزان موفقيت با انتخاب اهدا كننده اووسيت بسيار روشن تر ميشود. اووسيت هاي دهنده امروزه به فرواني در زنان مبتلا به ذخيره كم تخمدان( كه با FSH بيش از 12 واحد
يااستراديول مساوي يا بيش از روز 3 سيكل يا روز دهم.. 5 روز پس از درمان با كلوميفن مشخص ميشود).. ساير گروه هائي
كه از تخمك دهنده استفاده ميكنند .. شامل اختلال آناتوميك و عدم دسترسي به تخمدان براي گرفتن اووسيت.. شكست هاي مكرر IVF بعلت فقدان لقاح بدون فاكتور مردانه... اختلالات مشخص زنتيك.. نازائي ثانويه تخمدان در نتيجه ديس زنزي
گونادال.. جراحي.. شيمي درماني..يا اشعه است. احتمال دارد كه بعضي گروه هاي اووسيت گرفته شده ازسيكلهاي طبيعي
يا تحريك شده قادر به لقاح نباشند. بعضي ممكن است نارس باشند..بعضي بيش رس و برخي ناهنجاريهائي در ZONA PELLUICIDA يا چسبيدن به اسپرم داشته باشند.
سن بلوغ مناسب براي قابليت لقاح مهم است. فناوري جديدتر اجازه رشد اووسيت هاي نارس را با استفاده از تكنيكهاي مخصوص كمك كشت مهيا ساخته است. نها يتا كيفيت اسپرم با احتمال تكامل پيش رويانهاي بهتر و احتمال بالاتر لانه گزيني
و بارداري نسبت دارد. كيفيت اووسيت ميتواند با پارامتر هاي مختلف از محيط كشت( مانند نسبتهاي اندوزن به استروزن) بررسي شود. جذب كموتاكتيك اسپرم با اووسيت همينطور ساير بررسي هاي بيوشيميائي سلامت و بلوغ اووسيت و قدرت ما در تاثر بر كيفيت اووسيت ميادين پزوهشي ديگري هستند.
كيفيت اسپرم
يكي از بزرگترين پيشرفتهاي ARTS در درمان فاكتور مرئانه نازائي بوده است. حتي تعاريف نازائي متوسط و شديد مردان تغيير زيادي نموده است. بررسي هاي مختلف بيوشيميائي سابقا در بررسي عمل اسپرم استفاده ميشدند.. اما معمولا نا اميد كننده بودند. گرچه IVF-ET بعنوان درمان نازائي لوله اي آغاز شد.. بسرعت مشخص شد كه غلظت اسپرماتوزوا كه براي لقاح
لازم است ميتواند در مرداني كه مشكل شديد پارامتر هاي اسپرم دارند.. نيز بكار رود. امروزه تعداد كمي اسپرم حتي با حركات كم يا ثابت ميتوانند با فناوريهاي micromanipulation مانند ICSI به باروري برسند. بيوپسي بيضه.. آسپيراسيون با سوزن ظريف.. يا آسپيراسيون اسپرم از راه اپيديديمICSI را حتي در مرداني كه آزوسپرمي دارند.. قابل دسترسي و موفق ساخته است. اسپرم اهدائي ممكن است بعنوان كمك در تمام اين روشها بكار رود.. بخصوص براي كساني كه حتي با اين روشهاي فوق العاده.. احتمال موفقيتشان كم است...
كيفيت پيش رويان
در يك كوشش براي افزايش قابليت باروري درARTS.. ميتوان كيفيت پيش رويان را بطور مورفولوزيك.. بيوشيميائي
و كروموزومي بررسي كرد. نمونه هائي از اين روشها اندازه گيري سلامت و كيفيت پيش رويان و چگونگي افزايش
اين كيفيت در قسمتهاي بعدي شرح داده شده است. بهر حال با پيشرفتهاي وسيع و سريع دراين مورد..اين مثالها فقط يك
ديدگاه سطحي از آنچه اين روشها به ارمغان خواهند آورد ارائه ميكند.
بررسي مورفولوزيك
بررسي مورفولوزيك پيش رويانها در آزمايشگاه هاي ARTS براي تصميم گيري اينكه كدام رويان از گروه توليد شده اووسيت هاي متعدد منتقل شود انجام ميگيرد. پيش رويانها براي بيشترين احتمال لانه گزيني انتخاب ميشوند . كريتارياي مورد استفاده براي اين برسيها كيفي و تا حدودي حدسي هستند. تعدا سلولها يك كريتارياي كلاسيك است.تكامل سريعتر معمولا باميزانبيشتر لانه گزيني همراه است. مرحله 8-4 سلولي در 48 ساعت بعنوان يك هدف استفاده ميشود. تقارن و گردي بلاستو مرها و فقدان
فراگمانتاسيون( تكه اي بودن) واكويلها..كريتارياي استفاده شده توسط متخصصين جنين شناسي است. پيشرفتهاي بررسي كيفي و نميه كيفي وراء اين بررسي مورفولوزيك نيز مورد تاييد است. بهبود در كيفيت پيش رويان آنچنانكه با اين كريتارياي موفولوزيك بررسي شده ميتواند بوسييله تست دقيق كنترل كيفيت و آماده سازي دقيقتر محيط كشت انجام شود. پيشرفتهاي سيستم هاي كمك كشت ممكن است باعث بهبود ميزان بلاستومر ها.. كاهش ميزان فراگمانتاسيون و افزايش در چسبندگي بلاستومر و تغييرات و
ضخامت zona pellucida شود. اين سيستم كشت اجازه رشد رويان تا مرحله بلاستوسيست را ميدهد كه در آن درصد بلاستوسيست هاي قابل لانه گزيني افزايش مي يابد. تحرك و خروج رويان از زونا پلوسيدا از اعمال حياتي يك رويان پيش از مرحله لانه گزيني بشمار مي روند. پيشنهاد شده است كه خروج و لانه گزيني زماني بيشترين احتمال را دارد كه پيش رويانها
از نظر ضخامت زونا پلوسيدا با هم تفاوت زيادي داشته باشند. بنظر نميرسد يك زونا پلوسيدا ضخيم يا بدون اختلاف ضخامت بتواند به همان اندازه لانه گزيني را به انجام برساند. اين مسئله باعث برقراري خروج پيش جنين به كمك تكنيكهاي جديد شده است.
ارزيابي بيوشيميائي
پره آمبريو قادر است در بدن از نظر بيوشيميائي فعال باشد. اگر بعضي از آنها در خارج از بدن قابل ارزيابي باشد.. اندازه
گيري ميزان سلامت پره آمبريو امكان پذير است. همانطور كه قبلا در ارزيابي سلامت اووسيت اشاره شد.. براي ارزيابي
بيوشيميائي پره آمبريو نيز از spent culture media استفاده ميشود. ارتباط محيط كشت و محصئلات جنين ميتواند از انتخاب پره آمبريو سالم.... از implantation و مشخص نمودن آنهائي كه امكان كمتري براي زنده بودن دارند.. تعيين شود.
ارزيابي مواد سنتز شده بوسيله پره آمبريو در كشت به خصوصيت وسنتز ديرتر اينمواد شيميائي.. از جمله فيبرونكتين.. پروتئين
A پلاسما در حاملگي و مولكولهاي انتگرين integrin.. منتهي ميشود كه همگي موادي هستند كه در تشخيص .. درمان
وارزيابي پره آمبريو استفاده ميشوند.
ارزيابي كروموزومي
دستكاري ميكروسكوپيك در لقاح ميكروسرزيكال و خروج كمكي براي لانه گزيني استفاده ميشود. ارزيابي كروموزومي كيفيت
پره آمبريو همچنين دستكاريهاي ميكرو سرزيكال مانند بيوپسي از بلاستومر را به منظور تشخيص تحت تاثير قرار داده است. پيشرفت در اين زمينه براي درمان پره آمبريو بوجود آمده..پيشرفت در زمينه زنتيك قبل از لانه گزيني جداي از درمان نازائي و استفاده از جديدترين ابزار هاي بيولوزي مولكولي مثل PCR ( POLYMERAS CHAIN REACTION( و
FLUORESCENT IN SITU HYBRIDIZATION يكي از مثالهاي اهداف طبي در استفاده از ARTS ميباشد.
توانائي درمانهاي زني بوسيله GENE INSERTION در حيوانات انجام شده است.ولي در انسان هنوز بايد بررسي شود. استفاده از اين ارزيابي زني حتي در بيماراني كه نازا نيستند استفاده ميشود. در بيماران با مشكلات وابسته به XLINKED
كه زايائي طبيعي دارند.. ميتوان از اين تكنولوزي براي به حد اقل رساندن مشكل زنتيك استفاده كرد. استفاده از ART همراه با بيوپسي بلاستومر درپره آمبريو امكان انتخاب جنسيت و ساير انديكاسيون هاي غير طبي را در اختيار مي گذارند.
ظرفيت لانه گزيني
قابليت قبول رحم مادر وآندومتر رل مهمي در لانه گزيني خودبخود و يا استفاده از روشهاي كمكي دارد. بيشتر تحقيقات كلينيكي
در مورد لانه گزيني در ART ميباشد.. چون ظرفيت لانه گزيني از فاكتور هاي محدود كننده حاملگي است.
محيط هورموني
سطوح بالاي استراديول.. گاهي در تركيب با پيامد هاي ناخواسته ضد استروزني كلوميفن ممكن است ظرفيت كاشت اندومتر را پس از هيپر استيمولاسيون كنترل شده تخمدان تحت تاثير منفي قرار دهد. زمان مصنوعي انتقال پيش رويان(PREEMBRYO(
به رحم نيز ممكن است در اين زمينه نقش داشته باشد. مكانيسمي كه از طريق آن ميتوان بر اينگونه محدوديتها ي كشت
جنين فائق آمد.. انتقال چند پيش رويان(MULTIPLE PRE-EMBRYO) است. اين مسئله بحث اخلاقي ايجاد چند جنين و عدم انتقال تمامي آنها و نيز حاملگي چند قلوئي رابدنبال دارد. ميزان كاشت(IMPLANTATION RATE(.. در موفق ترين برنامه هاي IVF .. بطور 10 تا 15% به ازاء هر پيش رويان است. مقادير بالاتر نيز امكان پذير بوده . گاهي قابل دستيابي است.اين ميزان هنگاهي كه چرخه هاي مصنوعي با بكار گيري متوالي رزيم استروزن و پروزسترون ايجاد شده..
و امكان انتقال پيش رويان در طي IMPLANTATION WINDOW فراهم مي ايد.. افزايش خواهد يافت. ميزان كاشت در برنامه هاي اهدا اووسيت..با استفاده از اووسيت هاي خود فرد بهبود يافته ولي اين بهبودي در صورت استفاده از چرخه هاي مصنوعي اندومتريال با استفاده از تنظيم كاهشي GNRH در صورت نياز و درمان متوالي با استروزن وپروزسترون متوالي بيشتر ميشود. ارزيابي اندومتر در طي چرخه هاي مصنوعي بدون انتقال همراه با بيپسي اندومتر يا سونوگرافي از اندومتر به منظور ارزيابي ضخامت و الگوي اندومتر امكان ارزيابي ظرفيت كاشت اندومتريال را فراهم مي آورد.
جهت گيري باليني ديگري كه براي بهبود پذيرش اندومتر طراحي شده است استفاده از چرخه هاي طبيعي IVF ميباشد. اصطلاح طبيعي NATURAL كه همراه با IVF بكار ميرود.. نام steptoe و edwards را به ذهن متبادر مي سازد..
زيرا آنها نخستين كساني بودند كه يك اووسيت مجزاي غالب را از يك چرخه تحريك نشده در حال پايش جدا نمودند.چرخه طبيعي از نظر تئوري محيطي طبيعي و تحريك نشده را براي كاشت در اندومتر فراهم مي آورد.
حفظ هزينه.. سادگي براي بيماران.. و به حد اقل رساندن خطر حاملگي چند قلوئي و ساير مسائل اخلاقي مربوط به ايجاد جنين هاي اضافي نيز از اين طريق تامين ميشود. ميزان كاشت تقريبا 10% كه براي اين چرخه ها گزارش شده به نظر نميرسد كه بهبود چشمگيري نسبت به ميزان كاشت چر خه هاي تحريك شده (stimulated cycles) داشته باشد.
كار آزمائي هاي تصادفي نتايج مثبت مربوط به اندومتر را نشان داده اند. در صورت بهبود كافي فن آوري هاي cryopreservation.. بايد.. cryopreservation تمامي پيش رويانها از يك چرخه تحريك شده و تاخير انتقال آنها به چرخه هاي آندومتريال مصنوعي يا طبيعي ديررس( يعني جدا از اندومتر تحريك شده چرخه مورد نظر) در نظر گرفته شود. بلوغ invitro اووسيت هاي نابالغ حفظ شده بدون تحريك.. امكان موفقيت بيشتر در چر خه هاي تحريك نشده را نسبت به
چر خه هاي با يك اووسيت مجزا متوقف ساخته است.
يكي از روشهاي اصلاح كاشت در ARTS.. قرار دادن گامت ها يا پيش رويان ها در يك محيط فيزيولوزيك از جهت باروري
و تقسيم زودرس سلولي( لوله فالوپ) است. اين جايگزيني ما را از اينكه پيش رويان ها از لوله فالوپ به درون رحم در طي implantation فيزيولوزيك رها ميشود مطمئن ساخته.. مشكلات ناشي از سيستم كشت رويان در invitro و عدم هما هنگي رشد اندومتريال را مرتفع مي سازد.GIFT امكان باروري در لوله فالوپ.. تكامل طبيعي پيش رويان و انتقال طبيعي آن
به درون رحم را فراهم مي اورد. گرچه ميزان كاشت به ازاي هر رويان بالاتر است.. كاهش باروري حاصل از GIFT
و تعداد پيش رويانها حد اقل ميزان بارداري را خصوصا در مقايسه با IVF در برنامه هاي ART كه در آن ميزان موفقيت حاملگي IVF بالاست در پي دارد.
پذيرش رحم(UTERINE RECEPTIVITY)
محيط اندومتر وظرفيت كاشت نيز ممكن است تحت تاثير خود رحم قرار گيرد.چسبندگي(SYNECHIAE) قابل توجه..
ملفورماسيون هاي رحمي.. قرار گيري در معرض دي اتيل استيل بسترول در رحم و ليوميوماتاي رحمي پايدار ممكن است
ظرفيت كاشت و به تبع آن موفقيت توليد مثل در اثر ART را كاهش دهند. اين ناهنجاريها را در صورتي كه قابل درمان باشند بايد پيش از ART تحت درمان قرار داد. اما در صورتي كه اين ناهنجاريها.. قابل درمان نبوده يا درمانهاي قبلي با شكست مواجه شده اند. بايد GESTATIONAL SURROGACY (GS) را مد نظر داشت. مثال كلاسيك GS بعد از هيستركتومي.. بدون ااوفروكتومي يا آزنزي مولرين است. در بيماري كه قبلا عقيم شده.. تخمدان هاي طبيعي با ذخيره باقيمانده
تخمداني طبيعي وجود دارند.. اما اگر حاملگي وجود ندارد.. انتقال انتقال ااوسيت بارور در محيط INVITRO كه پس از تحريك تخمداني از زني كه پذيرش رحمي در او وجود نداشته يا كاهش يافته به يك ميزان آماده و سنكرونيزه كاملا موفقيت
آميز است.
عدم انطباق جنيني- مادري
gestational surrogacy را ممكن است براي زن بارور ديگري كه در صورت بارداري در خطر مشكلات
طبي قرار دارد.. مد نظر قرار داد. مثال هائي از اين دست شامل..هيپرتانسيون شديد.. ديابت شديد.. و بيماري
قلبي شديد مادر است. surrogacy همچنين پاسخ به مسائلي است كه جنين در معرض خطراتي كه توسط مادر انتقال مي يابد.. قرار ميگيرد. مثلا در مورد حساسيت rh..شيمي درماني مادري يا سقط هاي راجعه اين مشكلات تحت عنوان انطباق جنيني- مادري طبقه بندي ميشوند. استفاده از اين فن آوري براي انديكاسيون هائي غير از
يك انديكاسيون روشن طبي.. مانند مادري كه آرزو مي كند كودك زنتيكي داشته باشد.. اما نمي خواهد دوران
بارداري را طي نمايد مورد استفاده قرار ميگيرد.
سيگنال دهي جنيني
سيگنال هاي بيو شيمائي از اندومتر به پيش رويان و از پيش رويان به اندومتر كه كاشت را تحت تاثير قرار ميدهند
ناشناخته اند. كانديدا هاي متعددي از قبيل فيبرونكتين.. انكوفتال.. انتگرين ها.. فاكتور هاي فعال كننده پلاكتي و
papp-a براي سيگنال هاي كاشت در نظر گرفته شده و مورد مطالعه قرار گرفته اند. اين موارد ممكن است
براي بررسي سلامت جنيني مورد ارزيابي قرار گيرند.. اما نكته مهم تر اين است كه بررسي و نتيجه گيري هاي حاصل از اين موارد امكان بهبود يا تغيير كاشت را مهيا ميسازد
اهداف فن آوري توليد مثل
فن آوري توليد مثل با سرعت و تواني به صورت نامتوازي با پيشرفت هاي پزشكي گسترش يافت. علوم پايه و باليني در اين مقوله با سرعتي سرسام آور توسعه يافتند به نحوي كه موارد مرتبط اجتماعي.. اخلاقي و قانوني
به ميزان زيادي از آن جا مانده اند. تلاش هاي گستر ده در استراليا اروپا و ايالات متحده از طريق انجمن طبي توليد مثل آمريكا(ASRM) .. سعي در تدوين و روز آمد كردن اين مباحث نمودند. بورد اخلاق پزشكي در زمينه توليد مثل به كالج آمريكائي مامائي و زنان ملحق شد.
موارد رويان هاي منجمد.. مايع مني منجمد.. مرگ هاي جنين هاي مصنوعي.. نحوه پرداخت وجه به اهداء كنندگان
اووسيت. بيوپسي رويان.. انتخاب جنس.. كلونينگو تبليغات مرتبط با اين حوزه از جمله نكات مورد بحث در دنياي
درمان هاي كمك باروري هستند. براساس gestational surrogacy .. تعريف مادر بودن به دو نوع جداگانه مادر زنتيكي (GENETIC MOTHER) و مادر والد(BIRTH MOTHER) تقسيم ميشود. با فن آوري جديد
اين امكان فراهم آمده است كه مادر بزرگ ها بتوانند نوه هايشان را بجاي دخترانشان در رحم خود پرورش داده
و زنان يايسه از طريق اووسيت هاي اهدائي باردار شوند.
اين پيشرفت هاي علمي سبب سردر گمي هاي اجتماعي فراواني شده است. آزانس هاي مرتبط .. دولت ها..
شركت هاي بيمه و دريافت كنندگان خدمات درگير اين مشكلات بوده و ممكن است اين تداخل با پيشرفت هاي علمي ادامه يابد. براي به حد اقل رساندن اين مشكلات بايد ديد حرفه اي را در اين زمينه افزايش داد.
اهداف طبي را بايد در مورد هر زوج با نياز هاي مربوطه ارزيابي و از ميان فن آوري هاي در دسترس
بهترين را انتخاب نمود تا مطلوب ترين روش توليد مثل زيستي مورد استفاده قرار گيرد. ما نميتوانيم به جهت محدوديت هاي مراجعين از خود سلب مسوليت نمائيم. تنها در مورد ابتلا به يك بيماري طبي شناخته شده
ميتوان از بكار گيري نادرست اين فن آوري اجتناب نمود. BLACK LASH چنين مواردي را پيگيري مينمايد. تنها
بر اساس بررسي هاي علمي معتبر و استفاده باليني كنسراتيو و مجوز هاي قانوني بايد به انجام چنين روش هائي
در مورد زوج هائي كه نياز مند اين روش ها هستند.. پرداخت.
تكنيك ها در حال تكاملند و كشفيات ادامه دارند. اين دستكاري ها..زن درماني و بهبود ما نسبت به باروري
و كاشت..گستره هاي در حال رشدند. ما به عنوان ارائه دهندگان خدمات بهداشتي بايد مطمئن شويم كه اين پيشرفت ها
در برگيرنده مسائل طبي و اجتماعي توامان هستند.
