دفيبريلاتور

بيماري مي‌شود كه در حال احيا شدن است يـا حتي مرگ بيماري كه به صورت انتخابي يا اضــطـــراري عــمــل كــارديــوورژن بــر روي وي صورت گرفته است.
اشـتـباه در دفيبريلاسيون موفق بيمار ممكن اسـت به علل متعددي از قبيل اعمال نامناسب تـكـنـيـك CPR، اشـتـبـاه اپـراتـور (بـه‌عـنـوان مـثـال اسـتـفــاده نــامـطـلــوب از پــدال‌هــا)، بــاتــري‌هـاي معيوب يا خالي شده (معمول‌ترين علت اشكال دفـيـبريلاتورهايي كه با باتري كار مي‌كند) رخ ‌دهد. از آنجا كه در مواقع اضطراري هيچ زماني براي رفع نقص و حتي تصحيح مشكلات (هر چند ناچيز) وجود ندارد، هر لحظه تاخير امكان يـك احـيـا مـوفق را به طور چشم‌گيري كاهش مي‌دهد. علاوه بر بازرسي‌هاي دوره‌اي، پرسنل كلينيك نيز بايد بازرسي‌هاي دوره اي را انجام داده و مطمئن شوند كه باتري‌ها در ابتداي هر شيفت كاري و بعد از هر استفاده از دفيبريلاتور شارژ شده باشند. همچنين آن‌ها بايد تست‌هاي روزانه يا هفتگي دشارژ را مطابق با توصيه‌هاي كارخانه سازنده انجام دهند. 
اخـطار: ممكن است كه تست‌هاي بازرسي بــاتـري دفـيـبـريـلاتـورهـايـي را كـه بـا بـاتـري كـار مي‌كنند خالي كند، بنابراين قبل از اينكه تست را شــروع كـنـيــد مـطـمـئــن شــويــد كــه كــه دستگـاه جايگزين با باتري شارژ و پر در دسترس است. تمام دفيبريلاتورهاي يك بخش را يكجا و در يك زمان تست نكنيد، چون ممكن است اين موضوع، پرسنل را با كمبود تجهيزات در مواقع اورژانس مواجه كند.

 تجهيزات مورد نياز براي انجام آزمون‌هاي كمي و كيفي
1.مولتي متر
2.آنالايزر ايمني الكتريكي
3.آنالايزر دفيبريلاتور و سيمولاتور  ECG(داراي كليه امكانات لازم)
دستورالعمل‌هاي آزمون‌هاي كيفي
1.اسكلت / بدنه: سطح خارجي دستگاه را از نظر تميزي وشرايط فيزيكي بازديد كنيد.
2.وضعيت نصب: اگر كه دفيبريلاتور روي پايه يا سيني و ترالي قرار دارد، شرايط قرارگيري آن را چك كنيد. 
3.چـرخ‌ها / ترمزها: اگر دفيبريلاتور روي ترالي است و باچرخ حركت مي‌كند، وضعيت آن‌ها را چك كنيد.
4.دو شاخه برق: دو شاخه برق دستگاه را جهت آسيب ديدگي چك كنيد. 
5.پريزها: كليه پريز‌ها را  را جهت آسيب ديدگي چك كنيد. 
6.سيم برق: سيم را جهت يافتن نشانه‌اي از آسيب ديدگي بازرسي كنيد. 
7.نگهدارنده‌هاي كششي سيم برق: قسمت پلاستيكي دو انتهاي هر كابل را بازبيني كرده و مطمئن شويد به خوبي كابل را نگه داشته‌اند.
8.فيوزها و قطع كننده‌هاي مدار: اگر دستگاه داراي سوييچ قطع كننده مدار است، چك كنيد كه آيا سوييچ آزادانه حركت مي‌كند؟ اگر كه دستگاه به وسيله يك فيوز خارجي محافظت مي‌شود، چك كنيد كه نوع و مشخصات الكترونيكي آن از همان نوعي است كه روي بدنه مشخص شده است.
9.كـابـل هـا: كـابـل پـدال هاي داخلي وخارجي ، الكترودهاي دفيبريلاسيون يكبار مصرف (در صورت وجود) و الكترود هاي ECG را از نظر نگهدارنده هاي كششي سيم وشرايط عموميشان چك نماييد. تحقيق كنيد كه سيگنالECG توسط پدال ها يا ليدهاي  ECG به خوبي نمايش داده شوند.
10.اتصالات: تمامي اتصالات و پين‌ها و سطوح بايد تميز، صاف و نو باشند. تحقيق كنيد كه آيا الكترودها و ليدها به محكمي به اتصالات مناسبشان متصل شده اند؟ كانكتور پدال‌ها را قطع كنيد و دنبال پين‌هاي كج و معوج، پريز آسيب ديده يا قسمت‌هايي كه ذغال آن‌ها ريخته شده باشد، بگرديد. 
11.الكترودها/ پدال‌ها:  كليه پدال‌ها را از نظر تميزي و شرايط عمومي فيزيكي‌شان بررسي كنيد. به پرسنل مسئول دستگاه درمورد وجود ژل خشك شده روي الكترود و وجود مايعات فيزيولوژي يا زباله روي سطح پدال يا دستگيره آن هشدار دهيد، چراكه كثيفـي الكتـرودهـا مـانـع تمـاس الكتـريكـي مناسب شده كه در نهايت مي‌تواند باعث سوختگي شود. وجود ژل الكترود يا ديگر مواد زايد روي قسمت عايق پدال مي‌تواند باعث ايجاد شوك در كاربر شود. در صورت نياز سطح الكترود و درزهاي دستگيره پدال‌ها را تميز كنيد قبل از اقدام به انجام هر تستي اطمينان حاصل نماييد كه پدال‌ها كاملا خشك شده‌اند. 
12.سـوييـچ ها /كنترل‌ها: تمام شرايط فيزيكي كنترل‌ها وسوييچ ها، ايمني نصب وحـركـت صحيحشـان را امتحـان كنيـد. عملكـرد صحيـح تمـامـي قسمـت‌هـايي را كه محدوده كاري مشخصي دارند و بالاتراز رنج معيني بايد دستگاه متوقف كنند، چك كنيد. اگر دستگاه داراي دكمه‌هاي كنترل (مثل دكمه دشارژ كه هم روي بدنه دستگاه و هم روي پدال قراردارد) است، هردو را چك كرده و از عملكرد مناسب آن‌ها اطمينان حاصل كنيد. مطمئن شويد كه اگر يكي از دكمه‌هاي دشارژ را فشار دهيم، باعث دشارژ دستگـاه نمـي‌شـود. دكمـه دشـارژ روي بـدنـه دستگـاه بـايـد فقـط پـدال‌هـاي داخلـي يـا الـكترودهاي يكبار مصرف دفيبريلاسيون همان دستگاه را كنترل كند و هنگامي كه پدال‌هاي خارجي متصل هستند، نبايد باعث دشارژ شود. 
13.بـاتـري / شارژر : تحقيق كنيد كه شارژر در دفيبريلاتور‌هايي كه با باتري كار مـي‌كـنـد، بـه خـروجـي برق  AC و از طرف ديگر به دفيبريلاتور نيز متصل است. در دستگاه‌هايي كه باتري قابل تعويض دارند و باتري توسط يك شارژر جداگانه شارژ مي‌شود، از درست نصب شدن باتري‌ها، روشن شدن چراغ به هنگام شاژر شدن يا آماده بودن دستگاه اطمينان حاصل كنيد. اگر لازم است باتري تعويض شود، روي باتري جديد برچسب تاريخ نصب را بزنيد. در بعضي باتري‌ها براي اينكه به طور كامل شارژ شوند، بايد به طور متناوب در فرايند شارژ و دشارژ قرار گيرند. اگر كه كارخانه سازنده انجام اين روش را توصيه كرده است، آن را در برنامه خود قراردهيد.
14.نشانگرها /نمايشگرها: عملكرد تمام نشانگرها، اندازه گيرنده‌ها و نمايشگرهاي بـصـري روي

دفيبريلاتور و شارژر را مورد تاييد قراردهيد. مطمئن شويد كه تمامي قسمت‌هاي نمايشگرهاي ديجيتال كار مي‌كند. به سيگنال ECG شبيه سازي شده روي مانيتور توجه كنيد و از صحت نمايش آن اطمينان حاصل كنيد.
15. پاسخ پله  mv‌1:  دكمه   mv‌1 را براي حدود 3 ثانيه نگه داريد يا از يك پالس  mv‌1 خارجي استفاده كنيد. بايد نمودار به‌دست آمده يك نمودار مربعي باشد و ضمنا نبايد لبه‌هاي آن به حالت گرد شده يا به صورت ضربه‌اي باشد. تا حدود 10% ضربه يا فراجهش قابل قبول است كه البته در دفيبريلاتوري كه به صورت بهينه كار مي‌كند، معمولا مشاهده نخواهد شد (شكل 1.) بعد از 1 تا 2 ثانيه دامنه پالس نبايد بيشتر از نصف دامنه اصليش تنزل پيدا كند( شكل 2. )
16.دشارژ داخلي انرژي ذخيره شده : براي محافظت پرسنل از شوك هاي تصادفي، بايستي ايـن

امكـان وجـود داشتـه بـاشـدكـه بعد از شارژ دستگاه چنانچه تصميم بر آن شد كه از دستگاه استفـاده نشـود، بتـوان انـرژي ذخيـره شـده را به صـــورت ايـمـــن دشـــارژ كــرد. مـطـمـئــن شــويــد دفيبريلاتور به سرعت در هنگام قطع شدن برق يا زمان خاموش شدن، انرژي ذخيره شده را آزاد مي كند. اگر روي جلو  بدنه دستگاه دكمه‌هايي وجـود دارد، از عملكـرد منـاسـب ايـن دكمـه ها اطمينان حاصل كنيد. 
17.هـمــزمــان كـنـنـده: در حـالـت همـزمـان ، مطمئن شويد زماني كه هيچ سيگنال ECG وجود نــدارد، دشـارژ دفـيـبـريـلاتـور صـورت نـخـواهـد گـرفـت، امـا زمـاني كه  ECG يك سيگنال شبيه سازي شده بكار گرفته شود، دشارژ صورت مي گيرد .
18.ريـكــوردر: در مــورد عـمـلـكــرد صـحـيـح دستگاه ثبت كننده تحقيق كنيد. براي اين منظور مـي‌تـوانـيد پاسخ پله mv‌1 را روي دستگاه ثبت كننده امتحان كنيد. 
19.آلارم‌ها: دستگاه را در وضعيتي قرار دهيد كـه تـمـام آلارم‌هـاي صـوتـي و بـصري آن فعال شـونـد (مـثل آلارم ضربان قلب) سپس بررسي نماييد كه صداي آلارم در اندازه مناسب باشد. 
20.سـيگنال‌هاي صوتي: جهت فعال كردن هر كدام از سيگنال‌هاي صوتي، دفيبريلاتور را به كار بيندازيد (مثل صداي شارژ شدن) و سطح صداي مناسب و عملكرد كنترل صدا را كنترل كنيد.
21.تجهيزات جانبي (ژل، پدها، الكترودها  چك كنيد كه حتما از ژل دفيبريلاتور استفاده شود و ژل‌هاي مانند TENS، اولتراسوند و چرب كننده مورد استفاده قرار نگيرد. 
22.برچسب گذاري دستگاه: نام سازنده، كد اموال و كد شناسايي، بر چسب هاي كنترل، بر چسب‌هاي خطر، بر چسب‌هاي شارژ باتري و بر چسب هاي الكترودهاي چسبنده بر روي دستگاه چك شود. 

دستورالعمل‌هاي كمي
1-زمان شارژ در  حداكثر انرژي: اين تست فقط براي دستگاه‌هايي كه با باتري كار مي‌كند، انجام  مي‌شود. استفاده كاربر از چند دشارژ دفيبريلاسيون پي در پي وسريع در تـلاش بـراي احيـا كـردن بيمـار، غيـر معمـول نيست. دفيبريلاتورهايي كه با باتري كار مي‌كنند، ممكن است كه انرژي كافي در باتري‌هايشان براي وارد كردن ده شوك را نداشته باشند. بنابراين دفيبريلاتوري را كه با باتري كار مي‌كند، تا حداكثر انرژي اش شارژ كنيد وده بار آن را دشارژ كنيد. البته به گونه‌اي كه  آنالايزر به واسطه دشارژهاي متوالي آسيب نبيند. در دهمين سيكل، زمان شارژ و انرژي تحويل داده شده را يادداشت كنيد. زمان شارژ در حالت حداكثر ميزان انرژي نبايد از 15 ثانيه بالاتر باشد. تولرانس و خطاي انرژي خروجي بايد در حدود  4  ژول يا 15% انرژي انتخابي باقي بماند.
چنانچه دفيبريلاتوري به صورت كامل شارژ شود، در شرايطي كه 90% ولتاژ نامي باقي مانده باشد يا اينكه با باتريي كار شود  كه طي 15 بار دشارژ در ميزان حداكثر انرژي در دماي C‌20 تهي شده باشد، بايد توانائي شارژ حداكثر انرژي را در 15 ثانيه داشته باشد.
2-دقت انرژي تحويلي: انرژي تحويلي بايد 2 ژول يا %15 انرژي انتخابي (هر كدام كه بزرگتر است) نشان داده شده بر روي نشانگر سطح انرژي (هنگامي كه در بار 50  اهمي تخليه مي‌شود) اختلاف داشته باشد. در تمام تنظيمات انرژي، انرژي‌هاي تحويلي بايد به طور يكنواخت با تنظيمات انرژي مرتبط باشد.
توصيه مي‌شود چنانچه دستگاه دفيبريلاتور در بخش‌هاي ويژه و اتاق عمل قلب باز استفاده مي‌شود، صحت انرژي تحويلي از پدال‌هاي داخليJ (‌50-0) نيز بررسي شود.
3- زمان و دقت انرژي DISARM اتوماتيك: چنانچه يك دستگاه دفيبريلاتور شارژ شده در طي يك مدت زمان به صورت عمدي و قصدي دشارژ نگردد، بايد به صورت اتوماتيك دشارژ شود. دشارژ اتوماتيك بايد به طور معمول بايد بين 30 تا 120 ثانيه بعد از شارژ كامل اتفاق بيفتد.
 ‌همچنين دفيبريلاتور بايستي در بازه زماني حداقل 30 ثانيه پس از كامل شدن پروسه شارژ يا درست پيش از آنكه  Disarm اتوماتيك فعال شود (هر كدام كه بزرگتر بود)، مقدار 85% و بيشتر از انرژي انتخابي را بتواند تحويل دهد. به عبارتي ميزان تحليل انرزي در زمان  Disarm اتوماتيك نبايد بيش از 15% باشد. 
4- حالت سنكرون با (ECG اندازه گيري زمان تاخير دشارژ در حالت سينكرونايز يا كارديوورژن كاربر بايستي آگاه باشد كه اخذ سيگنال ECG از طريق ليدهاي مانيتور يا الكترودهاي چسبنده دفيبريلاتور نسبت به پدال‌هاي دفيبريلاتور ارجحيت دارد.
هنگامي كه شكل موج R در سيگنال ها تشخيص داده مي‌شود، يك نشانه گذار يا ماركر اين موج را نشانه گذاري كرده و سپس باعث توليد يك سيگنال جهت تريگر كردن و دشارژ دفيبريلاتور مي‌شود. اگر دفيبريلاتور و مانيتور در يك دستگاه تركيب شده باشند، پيك دشارژ دفيبريلاتور در حدود ms‌60 بعد از پيك موج R رخ مي‌دهد.
اين فرضيات كه مانيتور موج R را صحيح شناسايي كند و سيگنال همزمان كننده را در حدود ms‌35 از

پيك موج R ايجاد كند، منجر به اين مي‌شود كه تاخير كلي از ثبت موج R تــا دشـارژ از ms‌60 تجـاوز نمـي كنـد كـه بـراي كارديوورژن ايمن ضروري است.
5- انـرژي بـاطـري داخـلـي: در صورتي كه بـــاطـــري دســتــگـــاه كـــامـــلا پـــر و شــارژ بــاشــد، دفيبريلاتور بايد در يك سيكل حداقل 20 شارژ و دشارژ را (در حالت حداكثر) انرژي تحويل دهد.

6- شكل موج خروجي: شكل موج خروجي دستگاه كه ممكن است سينوسي ميرا شده، تك قـطـبـي يـا ديـگـر شـكـل مـوج‌هـا بـاشـنـد بـايـسـتي الزامات زير را برآورده كنند. 
‌موج سينوسي ميرا شده:

شكل موج خروجي حاصل از دشارژ خازن بايستي الزامات جدول(1) و شكل (3) را بر آورده كند.

‌شـــكــــــل مـــــوج نـــمـــــائـــــي بـــــريـــــده شـــــده منوفيزيك(تك قطبي
شـكـل مـوج‌هـاي خـروجـي بـدسـت آمـده از دشارژ خازني بايستي الزامات مربوط به جدول (2) و شكل (4) را برآورده كند.
‌ديگر شكل موج‌ها:
شـكـل موج‌هايي مانند شكل موج‌هاي باي فـيزيك نيز بايستي از نظر فرمت مورد ارزيابي قرار گيرند.
7-عـمـلـكرد دستگاه پس از آلارم باطري: پس از آنكه آلارم باتري فعال شد، دفيبريلاتور بـايـد در يـك سـيكل حداقل يك و ترجيحا سه شارژ و دشارژ را در حالت حداكثر انرژي تحويل دهد.
8-تست پيس اكسترنال: پيس اكسترنال ممكن است به صورت يك ويژگي اختياري به‌وجود آمده باشد. 
با توجه به گستردگي اين مطلب در شماره‌هاي بعد به صورت مجزا مورد مطالعه قرار خواهد گرفت!
 ‌آزمون‌هاي كمي از نوع ايمني الكتريكي
اين آزمون‌ها به صورت عمومي شامل موارد زير است:
1.اندازه گيري مقاومت زمين حفاظتي
2.جريان نشتي زمين
3.جريان نشتي بدنه 
4.جريان نشتي بيمار

5.جريان كمكي بيمار
كه در شماره آينده به تفصيل مبحث" ايمني الـكـتــريـكـي عمـومـي تجهيـزات پـزشكـي" مـورد بحث

قرار خواهد گرفت.

 لازم است توجه شود
  براي سنجش جريان نشتي بيمار و جريان كمكي بيمار، دفيبريلاتور بايد در حالت‌هاي زير به كار انداخته شود:
1)روشن
2) خاموش
3) آماده به كار.
4)زماني كه دستگاه در حالت شارژ شدن تا حداكثر انرژي است.
5)زماني كه دستگاه حداكثر انرژي را به مدت 1 دقيقه ذخيره كرده يا به صورت خودكار انرژي را تخليه مي‌كند.
هـمـچـنين امكان بررسي ماژول مانيتورينگ نـيـز مـيـسـر اسـت كـه در آيـنـده مورد بحث قرار خواهد گرفت.

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۴۸، مهندس فاطمه منتجبی