انواع بینی و جراحی آن
نوک بینی ناقص
نوک بینی می تواند ناقص (شکل داده شده) باشد. این مشکل می تواند به علت نرمی (لختگی ) در ناحیه زیر نوک بینی و یا کوتاهی کالوملا و یا هر دوی این موارد باشد. در صورت نقص در نوک بینی پیوند در نوک بینی در دستور کار قرار خواهد گرفت. در صورت کوتاهی کالوملا از عمل برجسته سازی (یا افزایش ارتفاع کالوملا – کالوملا استرات) استفاده می شود. در موارد نقص نوک بینی بیشتر از پینود در این ناحیه استفاده می شود زیرا این روش ساختار و شکل دهی نوک بینی را تامین می کند.
ما پینود آناتومیک در ناحیه نوک بینی را ترجیح می دهیم. این پیوند در هر دو روش بسته و باز شبیه به پیوند صفحات شین و پیوند گلف تی دانیل می باشد. پیوند شکلی ایجاد می کند که شبیه به سطح عادی آناتومی کراس میانی و گنبد های نوک بینی (دومز) می باشد. غضروف سپتو (پره میانی) برای این منظور ایده آل می باشد.
البته باید به شیوه ای مورد استفاده قرا بگیرد که بینی شکل ذوزنقه به خود نگیرد (tombstone effect). قسمت پاسسنس گنبد نیم گرد گوش (کانچا کاووم) بهترین وسیله برای ایجاد پیوند در نوک بینی می باشد و زیرا این قسمت از گوش به میزان کافی از انحنا برخوردار بوده و نیاز به اندازه گیری نبوده و همیشه موجود می باشد. در اغلب موارد، نیاز به شکل دهی مجدد نوک بینی وجود دارد.
این هدف از طریق ایجاد پیوند حمایت کننده (پیوند در نوک – کپ) به دست می آید که خود پیوندی دو یا سه لایه می باشد و در ناحیه زیرین نوک بینی قرا ر می گیرد. این پیوند با سه هدف انجام می شود: (۱) برای شکل دهی بهتر (۲) برای ثایت کردن نوک بینی (۳) برای پر کردن فضای خالی پیوند نوک بینی. بخیه عانی پیوند نوک بینی مورد نیاز نمی باشد.
در جراحی به روش باز غضوره های نوک بینی از هم جدا شده و پیوند درون گنبد بینی ( اینتردومال) بین آنها قرار می گیرد. یک پیوند آناتومیک بر روی سطح گسترده می شود (استفاده از گوش به عنوان اهدا کننده)، و یک پیوند منحنی شکل در لبه نیز به کار گرفته می شود. بیمار همچنین از یک پیوند غشاء میانی پوست (درمیس) در راستای حجم دهی به لبها بهره خواهد برد.
افتادگی یکسوم میانی بینی
یکی از مشکلات رایج که نیاز به جراحی ثانویه زیبایی در بینی دارد، افتادگی طاق میانی بینی می باشد. این مشکل بیشتر وقتی رخ می دهد که در جراحی اولیه از هامپیکتومی استفاده شده باشد. برخی از جراحان بازسازی یک سوم میانی ( دریچه های داخلی) بینی را با استفاده از فلپ های گسترده شده و یا پیوندی جدی نمی گیرند.
شکست در بازسازی این ناحیه منجر به ایجاد نقص به شکل وی برعکس شده که نه تنها زیبا نیست بلکه در کارکرد نیز دچار مشکل است، بدین معنی که در مسیر جریان هوا مانع ایجاد می کند. فلپ های گسترده شده دریچه های داخلی را باز کرده و عرض کافی در قسمت یک سوم میانی بینی را بازسازی می کند.
جراحی بینی, انواع بینی
نقص در لبه های پره های بینی
بینی های نیازمند به جراحی ثانویه عموما دارای لبه پره های بینی افتاده و یا باریک می باشند. برخی از بخش های کراس های جانبی ضعیف بوده و یا در کل وجود ندارند که موجب افتادگی می شوند. بیماران در این شرایط نه تنها در رابطه با ظاهر بینی خود شکایتمند می باشند بلکه دارای مشکل مانع در راه تنفس نیز می باشند. بازگرداندن کراس های جانبی به شرایط ایده آل و استقامت عادی هدف اصلی می باشد.
در بیشتر موارد استرات کراس های جانبی (افزایش ارتفاع کراس ها) بنا بر نظر گانتر راه حل موجود می باشد. یک قطعه کوچک غضروف عموما به اندازه ی ۳ الی ۴ در ۱۵ الی ۲۰ میلیمتر در زیر لبه قسمت فوقانی نو ک بینی (سفالیک) در ناحیه کراس های جانبی قرار گرفته و بدین وسیله استقامت ساختار و زیبایی ظاهری را بازیابی می کند. در صورت کوچک بودن مشکل فرایندی مشابه از پیوند لبه پره های بینی که توسط ترول و همکارانش، روهریخ و همکارانش، گویرون وهمکارانش توضیح داده شده، استفاده می شود.
در اغلب موارد، اندازه پیوند به اندازه ی یک چوب کبریت می باشد و می تواند از هر دو طریق میانی (در این روش) و یا از طریق برش جداگانه (در روش بسته) در جای خود قرار بگیرد. در صورت افتادگی قسمت های عقبی زوایای جانبی کراس های جانبی بیمار نسبت به حس کردن افتادگی و مشاهده آنها در منافذ بینی خود شکایت خواهد داشت. این افتادگی می تواند یک مانع در راه تنفس باشد. خوشبختانه درمان آن بسیار ساده می باشد.
با استفاده از برش U شکل بخش زیادی از کراسس های جانبی آزاد می شوند. فلپ کامپوزیت میانی بالا آورده می شود یک یا دو بخیه افقی با استفاده از گاز استریل بر روی نقص غضروف محدب قرار می گیرند. این بخیه ها موجب تقویت و سفت شدن کراس های جانبی در بیشتر موارد شده، د دیگر نیازی به پیوند در این ناحیه نمی باشد.
نوع دیگری از بخیه که به جلوگیری از افتادگی کراس های جانبی کمک می کند، بخیه معلق (suspension) می باشد. این نوع بخیه موجب قرار گرفتن بهتر کراس های جانبی در ساختار قسمت فوقانی نوک بینی شده و از افتادگی آن به سمت مجاری تنفسی بینی (وستیبیول) جلوگیری می کند. برای مثال این نوع بخیه که توسط داویدسون و موراکامی استفاده شده و یا از نوع لیبرمن و موست که کراس های جانبی را با استخوان بینی ثابت می کردند.
پوست نازک نوک بینی
پوست نازک نوک بینی برای جراح این مزیت را به همراه دارد که می تواند هنر شکل دهی (مجسمه سازی) خود را نمایش دهد که نیاز به جزئیات و طراحی فراوان دارد. هر چند که مشکلاتی نیز به همراه دارد، بدین معنی که کوچکترین نقص در کار از پشت پوست نازک قابل مشاهده است. هرگونه تغیر در پوشش، جذب و با تغییر محل غضروف از میان پوست نازک قابل مشاهده است.
یکی از بهترین لایه گذاری ها استفاده از بافت فاشیا می باشد. استفاده از لایه ی تک برگی بافت فاشیای تمپورالیس می تواند در درمان پوست نازک نوک بینی بیمار درجراحی ثانویه نقش بزرگی را ایفا کند. هرچند که استفاده از پیوند بافت تک لایه فاشیا بر روی کل چهارچوب نتیجه را لطیف تر می کند.
یکی از پیش بینی های احتمالی مهمی که درباره بافت فاشیا می توان داشت، قابلیت ضخیم شدن آن به اندزه ی ۲ تا ۳ برابر ضخامت اصلی خودش در طول هفته اول بعد از جراحی می باشد. برای جلوگیری از این اتفاق نیاز به بخیه می باشد. بافت جایگزین برای لایه گذاری پیوند چربی غشاء میانی پوست (درمافت) می باشد که از ناحیه پشت گوش تهیه می شود.
جراحی بینی, انواع بینی
بینی کوتاه
بینی کوتاه سابقاً یکی از مشکل ترین موارد تصحیح بینی بوده است. هم اکنون تکنولوژی به روز شده از بزرگی این مشکل کاسته است. الگوریتم مورد استفاده از ده سال گذشته در حال استفاده بوده و تغییر چشمگیری نداشته است. در روش باز (که تقریباً یک اجبار می باشد) غضروف های جانبی بالاتر از سپتوم فوقانی رها می شود. تمامی غضروف سپتوم موجود برای پیوند افزایش سپتوم برداشته می شود.
در صورت نبود آن از گنبد نیم گرد گوش (کانچا کاووم) استفاده می شود. یک جفت قلاب بر روی غضروف نوک بینی و به آرامی کشیده می شود. بعد از قرار دادن پوست مجاری تنفسی کراس های جانبی یک برش بین غضروف جانبی بالایی و کراس جانبی به منظوز آزاد سازی آنها ایجاد می شود. از یک قیچی کوچک برای افزایش فاصله بین این دو غضروف استفاده می شود. این عمل باعث افزایش طول دیواره ی جانبی بینی می شود.
پیوند افزایش دهنده سپتوم بر روی اجزای افقی یا عمودی استرات L شکل استفاده می شود تا غضورف ها در قسمت پایین بینی که از محل اصلی خود خارج شده اند، ثابت شوند. در صورت زیاد بودن فاصله غضروف جانبی بالایی و کراس های جانبی، یک پیوند بین غضروفی در بین غضورف ها قرار گرفته و در محل بخیه می شود. غضروف سپتوم به علت نازک بودن و عدم ضخیم شدن در زمان برای این منظور ایده آل می باشد. از یک پیوند با منبع غضروف دنده در پیوند فوقانی و پشتی (دورسال)، برجسته سازی ( یا افزایش ارتفاع کالوملا – کالوملا استرات) و پیوند افزای سپتوم استفاده می شود. از غضروف گوش برای پیوند نوک بینی استفاده می شود.
پایه بینی گسترده
برخی از بینی های نیازمند به جراحی ثانویه علی رغم برش پایه بینی، دارای پایه بینی گشترده ای می باشند. در برخی از موارد برداشت مجدد پایه بینی ممکن است تاثیر گذار باشد. اما در برخی دیگر برداشت پوست می تواند تا به حدی موجب تنگی منافذ و یا پره های بینی شود که غیرعادی به نظر برسند.
یکی از راه حل ها آزاد سازی پایه پره های بینی و تثبیت آن در ناحیه میانی به وسیله بخیه می باشد. فرایندی که توسط بسیاری از جراحان در طول سال های متمادی استفاده شده است. این فرآیند در مورد بیماران دارای محوریت چرخیده شده عمودی در پره های بینی می باشد بسیار موثر و مفید است. باریک کردن بیشتر پره های بینی به تنهایی در این بیماران می تواند باعث شود تا پره های بینی به شکل گوی های بولینگ به نظر برسند.
با حرکت کل پایه بینی (شامل زوایه سفالیک۹ این مشکل یه حداقل خواهید رسید. پیش از اجرای فرایند ذکر شده باید تست پینچ (باریک سازی) انجام شود. یک تست گیرنده می بایست پره های بینی را با دو انگشت به یکدیگر نزدیک کند تا زاویه بینی و لب را نسبت به اینکه به میزان کافی منفرجه شده باشند، مورد آزمایش قرار دهد. بنا بر این آزمایش محدودیت برای حد آزاد سازی پره ها تعیین می شود و یا می بایست در ناحیه داخلی ستون سپتوم برش ایجاد شود تا از ایجاد زاویه غیر طبیعی لب و بینی پس از عمل جلوگیری شود.
از طریق برش شیار های کنار گونه (buccal sulcus) و با استفاده از یک تراز کننده پریوستئال جوزف بافت نرم از ماگزیلا آزاد می شود. جراح می بایست رباط منحنی شکل را به شیوه هایی که توسط روهریخ توضیح داده شده ازاد کند. در صورت نیاز آزاد سازی می تواند تا کف طاق بینی ادامه پیدا کند.
یک بخیه نایلونی داخل پره های بینی به شماره A 2-0 از ناحیه پشتی یک پره شروع و تا پره دیگر ادامه می یابد. در رابطه با قرار ندادن گره های بزرگ نزدیک به سطح پوست دقت کافی موررد نیاز است. برش بیشتر موجب انحرراف پره های بینی و منافذ آن می شود. از آزاد سازی گره ها برای دست یابی به نتایج بهتر استفاده می شود.
بی قاعدگی در قسمت فوقانی بینی (dorsum)
یکی از شایعترین مشکلات که نیاز به جراحی زیبایی ثانویه بینی و یا بازنگری می باشد، بی قاعدگی در قسمت فوقانی بینی می باشد. این مشکل عموما نتیجه شکست در شکل دهی درست درسوم (قسمت فوقانی بینی) می باشد. احتمالا درسوم به خوبی سوهان نخورده ویا اجزای کوچک غضورف بصورت غیر عمدی به جا مانده اند. معمولا این اتفاق به واسطه پیچ و تاب پیوند غضروف و استفاده از غضروف گوش رخ می دهد.
علی رغم اینکه ممکن است جراحی پیوند اولیه ساده و لطیف به نظر برسد، ممکن است زوائد کوچک مشهود و یا غیر مشهود در قسمت بالای درسوم جایی که پوست بسیار نازک است به جا مانده باشند. به همین دلیل امروزه از فاشیا و غضروف نگینی شکل در پیوند های بافت فاشیا بیشتر از گذشته و به عنوان عاملی برای درمان نقص درسوم استفاده می شود. درمان برای نقص های کوچک، سوهان زدن درسوم می باشد.
جراحی بینی, انواع بینی
خود این عمل می تواند باعث ایجاد نقص بسیار جزئی در درسوم شده، به همین جراح باید برای قرار دادن بافت فاشیا در محل نقص و یا حتی پیوند درمافت آمادگی لازم را داشته باشد. میزان کمی از درمافت می تواند از ناحیه پشت گوش برداشت و جدا سازی اپیتلیوم (بافت سلولی محافظ epithelium. ) و برش یک قطعه در ابعاد ۳ در ۱ میلیمتر انجام می شود. به طور حتم بخش اعظمی از آن را چربی تشکیل می دهد. اما در صورت نیاز به حجم دهی جزیی در درسوم به عنوان لایه کمکی به خوبی عمل می کند.
سپتوپلاستی – تصحیح شکل سپتو (فلپ جداکننده منافذ)
عناوین پایه سپتوپلاستی در بخش ۲۰ مورد بحث قرار گرفته است. مسئله ای که می بایست در رابطه با آن از پیش احتیاط کرد این است که خط قرارگیری سپتوم بسیار نازک بوده و تراز آن از غضروف بسیار سخت می باشد. منافذ بینی به راحتی شکل خواهند گرفت مگر این که جراح به شدت محتاط باشد. از این رو استفاده ازروش باز در جراحی ثانویه در ناحیه سپتال توصیه می شود.
همچنین ساده ترین روش ها برای جراحی سپتوم شامل: (۱) قراردادن بافت نرم پیش از اجرای تکنیک های تشریح (۲) جداسازی غضروف های درسوم و نوک بینی تا جایی که زاویه سپتوم داخلی حس شود. زاویه داخلی سپتوم ساختاری است که حتی در مشکل ترین مورد های نیازمند جراحی ثانویه قابل مشاهده و معاینه است. از این نقطه به بعد فرایند تراز mucoperichondrium تحت نظارت مستقیم قابل اجراست.
یک تراز کننده مکنده که تا حدودی تیز می باشد ضروری می باشد. این روش یکی از روش های تشریح است که جراح را بیش از دیگر روش ها تحت فشار قرار می دهد زیرا همیشه احتمال برش سپتوم وجود دارد. زخم های کوچک باید بلافاصله با استفاده از نخ بخیه کت گوت بسته شوند زیرا باعث بیرون زدگی غضروف سپتوم می شوند.
